输卵管妊娠腹腔镜保守手术切除黄体联合甲氨蝶呤防治持续性异位妊娠72例

邢丽颖

（河北省霸州市第二医院，河北 廊坊 065701）

随着腹腔镜输卵管妊娠保守性手术的增多，其主要并发症持 续性异位妊娠(PEP)也在日益增多[1]。笔者观察了对有生育要求的未破裂输卵管妊娠患者，采用腹腔镜下输卵管妊娠保守手术切除黄体联合应用甲氨蝶呤(MTX)的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2008年3月至2013年2月对有生育要求的输卵管妊娠行腹腔镜保守手术的患者139例，均依据病史、体征、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定和盆腔或阴道B超检查确诊，并经术后病理检查证实。年龄22～36岁，平均25．6岁；输卵管间质部妊娠2例，峡部妊娠38例，壶腹部妊娠86例，伞部妊娠13例。随机分为研究组72例，行腹腔镜保守手术切除黄体联合应用MTX；对照组67例，行腹腔镜保守手术联合应用MTX。两组患者的年龄、孕次、产次、阴道流血、包块大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1和表2。

表1 两组患者术前一般情况(±s)

表1 两组患者术前一般情况(±s)

组别研究组（n＝72）对照组（n＝67）年龄（岁）25．67 ± 4．69 26．72 ± 4．07停经时间（d）40．42 ± 6．94 42．21 ± 5．30血 -HCG(mIU／L)1 706．32 ±386．68 1 813．33 ±386．36 B超附件包块直径(cm)4．19 ±2．38 3．75 ±2．43

表2 两组输卵管妊娠部位分布情况[例(%)]

1．2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，手术设备为德国WISAP腹腔镜及配套设备。患者取平卧位，常规建立人工气腹，于脐轮下缘及左右下腹分别做10，10，5 mm穿刺孔。术中探查盆腹腔，明确异位妊娠部位和类型，依据病灶部位决定保守手术的方式：输卵管伞端胚胎取出术或输卵管开窗取胚术。用MTX 50 mg＋0．9%氯化钠注射液5 mL稀释注入患侧输卵管近端残腔。研究组进一步行黄体切除术，妊娠黄体多在一侧卵巢局部呈淡黄色突起，卵巢皮质表面薄或已破裂，切除黄体组织并取出，3～0可吸收缝线缝合卵巢创面止血。对照组仅行腹腔镜保守手术联合应用MTX。术后标本均送病理学检查，并于术后第1，4，7，14天监测血 β-HCG直至正常，观察两组患者手术时间、术中出血量、输卵管保留情况及术后血β-HCG下降情况。

1．3 PEP 诊断标准

术后β-HCG上升或下降缓慢，每72 h下降小于20%，部分患者因腹痛或内出血需药物或再次手术治疗[2]。观察两组术后β-HCG降到正常值(小于10 mIU／mL)所需时间及PEP发生率。术后每3 d复查血β-HCG，1周后回院复查。

1．4 统计学处理

采用SPSS 12．0统计软件，计量资料以±s表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术全部成功，无中转开腹，所有病例均经病理证实。结果见表3。

3 讨论

近年来，年轻未生育患者异位妊娠率逐渐升高，故腹腔镜保守手术增多。保守手术保留了患侧输卵管，仅取出管腔内妊娠组织，未彻底清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，存活的滋养层细胞大部分位于浆肌层和肌层之间的输卵管腔外，此处薄弱，血运差，输卵管浆肌层或肌层的滋养细胞持续生长而致PEP[3]。临床表现为异位妊娠手术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β-HCG值持续升高或下降停滞。一般情况下，PEP保守手术后，术后1 d血HCG下降应大于50%，术后3 d血HCG水平下降大于55%，血HCG水平2周将降至正常。有文献报道，PEP约24%引起腹腔内出血、输卵管破裂，需再次手术治疗，但再次手术对患者的创伤及打击均较大。目前大部分学者认为，发生PEP的高危因素[4]有：停经时间短于40 d或超过 60 d者PEP发生率明显升高；血β-HCG及孕酮水平越高，PEP发生率越高；B超示病灶最大直径大于4．0 cm或小于0．8 cm发生 PEP的概率明显提高；腹腔镜手术较开腹手术PEP发生率高；输卵管内容物清除越彻底，PEP的风险越小，异位妊娠病灶挤压术易导致PEP，故不建议将妊娠产物挤出以清除胚胎，尤其妊娠部位距输卵管伞较远时。

表3 两组患者术中出血量、手术时间、术后持续性异位妊娠及输卵管保留比较

MTX曾广泛用于PEP的保守治疗，可抑制残留滋养叶细胞RNA及DNA与蛋白质的合成，使胚胎组织坏死、脱落，破坏绒毛膜，抑制滋养细胞增生，疗效肯定。保守手术中MTX 50 mg小剂量应用于输卵管局部，可杀死残留的滋养叶细胞，预防PEP的发生。本研究表明，输卵管保守手术联合应用 MTX，PEP发生率为8．96%，与朱兰等[5]报道的3% ～20%相符合。但应用 MTX杀胚，毒性反应大，骨髓易受到抑制，白细胞计数下降，易有口腔溃疡、消化道反应、肝肾功能损害、脱发等不良反应。

发生PEP的必要条件为体内有持续存活的滋养细胞，且须有孕酮支持才能保持活动功能。孕妇体内主要由黄体产生孕酮，受孕后在绒毛膜促性腺激素刺激下，黄体继续生长为妊娠黄体，对维持妊娠起主要作用，是产生雌孕激素的主要组织。孕酮可以刺激子宫内膜和输卵管腺体分泌营养物质，以供养胚囊及合子；还可阻止母体对滋养层组织的排斥反应，抑制胎儿抗原产生T淋巴细胞介导的免疫反应[6]。输卵管妊娠行腹腔镜保守手术时，术中切除黄体，体内孕酮迅速降低，消除了产生孕酮的主要来源，手术后残留在体内的滋养细胞受免疫排斥反应或失去妊娠黄体分泌激素的支持而凋亡，从而可有效防止PEP的发生。本试验中，72例输卵管妊娠患者行腹腔镜下保守手术切除黄体并联合应用MTX，术后无1例发生PEP，明显优于对照组。

本研究结果表明，在输卵管妊娠腹腔镜保守手术中加黄体切除术，并联合应用MTX杀胚治疗，操作简便，患者依从性好，既缩短了血β-HCG降至正常的时间，又有效降低了PEP发生率，达到了与输卵管切除术相同的效果，保留了输卵管，保留了生育功能，减轻了患者的心理负担，值得临床推广。

[1]刘 琳，莫双艳．局部注射联合中西药对持续性异位妊娠的预防效果[J]．湖南师范大学学报：医学版，2011，8（2）：70-71．

[2]丰有吉，沈 铿．妇产科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2011：72．

[3]曹慧莲．腹腔镜下保守性手术联合米非司酮防治输卵管妊娠后持续性异位妊娠[J]．中国妇幼保健，2010，25（14）：1 927-1 928．

[4]励银智．大剂量米非司酮联合甲氨喋呤治疗非破裂型输卵管妊娠的临床观察[J]．河北医药，2011，33（17）：2 627-2 628．

[5]朱 兰，王含必 ．持续性异位妊娠[J]．现代妇产科进展，2008，17（6）：717-718．

[6]刘 俊，陈 颖．甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守手术中应用的近期效果[J]．中国药业，2012，21（19）：68-69．