沙格列汀与二甲双胍治疗初诊伴超重的2型糖尿病患者疗效对比研究

张明涛, 张 红

(1新疆克拉玛依市人民医院内分泌科, 新疆 克拉玛依 834000; 2新疆乌鲁木齐米东区人民医院医务部, 乌鲁木齐 830013)

流行病学研究表明，中国糖尿病患病率居世界之首。根据中国2型糖尿病(T2DM)防治指南(2010年版)(简称指南)推荐，多数初诊的T2DM的早期治疗，首先应给予生活方式干预，其次是加用二甲双胍，血糖控制不达标者再考虑联合治疗。二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-IV)具有使用方便、有效、安全依、依存性好、不良反应少等优点，也常被用于T2DM患者的初始治疗，尤其对于超重和肥胖者[1]，使得T2DM的治疗模式发生了改变。沙格列汀属于该类药物之一[2]。但目前对于DPP-IV与二甲双胍临床疗效的报道不一。本研究在统一生活方式干预基础上对单独使用二甲双胍和沙格列汀治疗初诊伴超重的T2DM患者的临床效果进行对比分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择克拉玛依市人民医院内分泌科2012年1-12月门诊就诊和住院的、首次诊断的T2DM患者124例，男性72例，女性52例，年龄31.5～61.2岁，糖化血红蛋白(HbA1c)7.8%～10.3%。入选条件：(1)T2DM诊断符合WHO(1999)诊断标准[3]，无使用二甲双胍和沙格列汀禁忌证；(2)体质指数(BMI)≥25 kg/m2；(4)具有自我监测血糖的条件，签订知情同意书表示愿意接受该治疗及随访者。排除标准：(1)伴有感染、手术等应激情况者以及口服糖皮质激素、利尿剂等影响血糖药物者；(2)存在心、肝、肺、肾、脑等重要脏器功能障碍者；(3)血压>160/100 mmHg者；(4)已经接受口服降压药、调脂药物者保持原方案不变。

1.2研究方法根据患者就诊时间随机分为二甲双胍治疗组(A组)和沙格列汀治疗组(B组)，每组62例，所有患者按标准方法测量身高、体质量、腰围(WC)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)并计算体质指数(BMI)，采隔夜静脉血测定空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(Fins)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，并行简易100 g馒头餐试验，测定餐后2 h胰岛素 (Pins)和血糖(PPG)水平。所有患者每4周按统一教材给予生活方式调整建议和指导1次。A组患者给予二甲双胍0.5 g，3次/d，口服；B组患者给予沙格列汀5 mg/d，口服。二甲双胍(格华止)和沙格列汀(安立泽)均由中美上海施贵宝公司提供。治疗12 w后，重复上述检查。随访期间，因胃肠道反应及价格等原因，A组退出3例，B组退出2例。其余患者均完成12 w随访。两组患者基线资料见表1。

表1 两组患者基线资料

2 结果

两组患者治疗后SBP、DBP、WC和BMI绝对值均较治疗前有所下降，组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后血糖均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后沙格列汀组餐后血糖低于二甲双胍组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组空腹血糖和糖化血红蛋白下降程度差异无统计学意义，两组其他生化指标差异无统计学意义，见表2。

表2 两组治疗前、后生化指标比较

注: 与治疗前比较,#P<0.05； 与A组比较,*P<0.05。

3 讨论

T2DM是一种进展性的慢性疾病，随着T2DM的进展，血糖有逐渐升高的趋势，因此控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。T2DM药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留于糖尿病的治疗方案中[4]。不适合二甲双胍治疗或单用该药物效果不佳者可选择联合其他口服药物或胰岛素治疗，DPP-IV抑制剂是可以选择的药物之一。目前，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中都推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药，二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%，可减少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡。 二甲双胍的主要作用机制为提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制肝糖输出，降低FPG，同时可以增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗(IR)，有利于减轻体质量[5]。

DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少胰高血糖素样多肽(GLP-1)在体内的失活和降解，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，进而调整血糖[6]。临床研究显示，DPP-IV 抑制剂可降低 HbA1c 0.5%～1.0%,且单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体质量。沙格列汀即属于DPP-IV抑制剂之一，对血糖具有双向调节作用，该药能够与DPP-IV结合形成复合物来抑制DPP-IV的活性，从而增加活性形式的GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽的血浆浓度。沙格列汀能够以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平，从而降低血糖，此外还可以调节α细胞，在高血糖的情况下可以降低胰高血糖素水平，有利于降低血糖[7-8]。有临床研究显示，沙格列汀在有效控制血糖的同时低血糖的发生率并不高于二甲双胍，且对体质量的影响很小[9]。

本研究对比了生活方式干预联合二甲双胍或沙格列汀治疗T2DM患者的临床效果，随访结果显示，2种药物都有较理想的降糖效果，HbA1c分别降低了2.2%和2.0%，FPG的下降幅度分别为2.6 mmol/L和2.4 mmol/L，与治疗前相比差异均有统计学意义，但组间差异无统计学意义；PPG下降幅度分别为4.6 mmol/L和5.8 mmol/L，与治疗前相比下降明显，组间比较也具有统计学差异，提示沙格列汀对于控制PPG可能优于二甲双胍，但是二甲双胍组的HbA1c下降绝对值略高于沙格列汀，出现这种情况可能和随访时间不够长等因素有关。两组患者治疗后，平均体质量、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、TG和Fins较治疗前均有所下降，HDL-C较治疗前有所上升，说明患者血糖以外的代谢指标有所好转，IR程度有所缓解，其机制可能和糖毒性缓解以及内源性胰岛素分泌有关，治疗前后无明显差异，可能和随访时间不够长有关；随访期间无低血糖事件发生，这和2种药物不易发生低血糖事件的作用机制有关。

综上所述,生活方式调整联合二甲双胍或沙格列汀治疗，对于改善患者的血糖水平、改善IR及其它代谢指标均有明显效果，且疗效相当。

参考文献：

[1] Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Systematic review:comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus[J]. Ann Intern Med, 2007, 147(6):386-399.

[2] 刘烨，洪天配. DPP-4抑制剂与二甲双胍联合治疗的合理性及其研究证据[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(12):1033-1035.

[3] Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B, et al. Diagnosis and classification of diabetes mellitus:the new criteria[J]. Diabetes Metab, 1999, (25):72-83.

[4] 曾龙驿. 维格列汀与二甲双胍联合治疗2型糖尿病之疗效分析[J]. 中华糖尿病杂志, 2012, 4(1):58-59.

[5] Park H, Park C, Kim Y, et al. Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes:meta-analysis[J]. Ann Pharmacother, 2012, 46(11):1453-1469.

[6] 陈丹燕，邓华聪. 二肽基肽酶-IV抑制剂治疗2型糖尿病研究进展[J].国际内分泌代谢杂志, 2009, 29(1):32-34.

[7] Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting:systematic review and meta-analysis[J]. BMJ, 2012, 344(3):e1369.

[8] Lasserson D, Mant J. The role of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors[J]. BMJ, 2012, 344(3):e1213.

[9] Mikhail N.Safety of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes[J]. Curr Drug Saf, 2011, 6(5):304-309.