287例婴幼儿喘息病因分析及诊断策略

孙光辉, 张季红, 多力坤·木扎帕尔

(新疆医科大学第一附属医院儿科， 乌鲁木齐 830054)

喘息性疾病是婴幼儿常见的呼吸道疾病，近年来发病率有升高趋势，部分可发展为儿童哮喘或成年后的支气管哮喘，造成不可逆的支气管肺损伤，严重影响患儿的生长发育及生活质量。2008年中华医学会儿童支气管哮喘诊断与防治指南将5岁以下儿童喘息分为3种临床表型：(1)早期一过性喘息；(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)；(3)迟发性喘息/哮喘[1]。为减少患儿呼吸道损伤及并发症、缩短病程及获得喘息性疾病最佳的治疗策略，本研究对新疆医科大学第一附属医院儿科收治的287例3岁以内婴幼儿喘息性疾病进行病原学检测及过敏原检测，并对疾病谱进行总结分析，制定婴幼儿喘息疾病的诊断策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择新疆医科大学第一附属医院儿科2010年1月1日-2013年1月1日收住院的287例喘息婴幼儿，其中男性146例，女性141例；年龄1个月～1岁114例，1～3岁173例。喘息时间0.5～30 d，喘息发作<3 次205例，≥3 次82例。临床症状表现为以咳嗽、喘憋为主，部分患儿伴有呼吸困难，听诊双肺可闻及喘鸣音或哮鸣音，伴有呼气延长，部分可闻及湿性啰音。

1.2诊断流程所有患儿入院后均采集病史、查体，完善胸片、心电图、肺功能、痰培养、结核菌素试验(PPD)、降钙素原、C-反应蛋白、血常规、病原学检查及过敏原检测等检查，合并心脏杂音者行心脏B超检查，结合病史及辅助检查结果做出初步诊断；对仍诊断不清者完善肺部CT+气道三维重建、电子喉镜及纤维支气管镜等检查。

1.3检测方法病原学检查：次晨空腹采外周血，采用直接免疫荧光法进行甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、嗜肺军团菌血清1型IgM抗体、副流感病毒1、2、3型IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体等检测，对发热患儿完善血培养，对有痰患儿行痰培养检查，无痰者行咽拭子培养。过敏原检测：用酶免疫分析法测定变应原的血清总IgE和特异性IgE(sIgE)，用美国BIOMERICA公司提供食物过敏原IgG抗体检测试剂盒检测食物不耐受，用国产的过敏原特异性IgE抗体检测试剂盒(欧博克)检测吸入过敏原及食入过敏原，常规空腹采血3 mL，专人操作，严格按照说明书进行操作及结果判定。肺功能检测、喉镜及纤维支气管镜分别由我院小儿肺功能室、耳鼻咽喉科及乌鲁木齐市儿童医院小儿呼吸科专科医师操作。

1.4诊断标准婴幼儿哮喘诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的诊断标准[1]。支气管肺炎、毛细支气管炎/喘息性支气管炎、间质性肺炎、支气管狭窄、先天性喉软骨发育不全、肺隔离症、支气管肺发育不良、肺门淋巴结结核、先天性心脏病等诊断参考《诸福棠实用儿科学》(第7版)[2]。

1.5统计学处理采用描述性统计分析，病原学检测及过敏原检测以直方图表示，疾病谱分布以某种疾病占疾病总数的百分率表示。

2 结果

2.1婴幼儿喘息病原学感染谱依次为乙型流感病毒(31例)、呼吸道合胞病毒(27例)、副流感病毒(24例)、腺病毒(18例)、肺炎支原体(15例)、嗜肺军团菌(8例)、巨细胞病毒(5例)等，婴儿及幼儿感染阳性例数见图1。

图1 287例婴幼儿喘息病原感染分布

2.2过敏原检测谱依次为屋尘螨/粉尘螨(204例)、牛奶(196例)、鸡蛋(184例)、榆树(63例)、霉菌(26例)、葎草(18例)、豚草(12例)、艾蒿(8例)、梧桐(6例)等，婴儿及幼儿具体过敏原阳性例数见图2。

图2 287例婴幼儿喘息过敏原检测分布

2.3疾病谱分布综合病史、查体及辅助检查，最终确定诊断，依次为支气管肺炎105例(36.59%)、毛细支气管炎/喘息性支气管炎92例(32.06%)、婴幼儿哮喘48例(16.72%)、间质性肺炎21例(7.32%)、支气管狭窄4例(1.39%)、先天性喉软骨发育不全3例(1.05%)、支气管异物3例(1.05%)、肺隔离症3例(1.05%)、食道裂孔疝2例(0.70%)、支气管肺发育不良1例(0.35%)，肺门淋巴结结核1例(0.35%)、先天性心脏病1例(0.35%)、纵隔肿瘤1例(0.35%)、淋巴瘤1例(0.35%)、肺部肿瘤1例(0.35%)，婴儿及幼儿疾病谱有所不同，具体见表1。

表1 287例婴幼儿喘息疾病谱分布/例

3 讨论

喘息是婴幼儿罹患呼吸道疾病的常见症状，其发病率、就诊率及住院率有明显增高趋势。其病理基础主要是气管、支气管、细支气管、毛细支气管及肺泡等发生炎症，气道黏膜充血水肿,粘液分泌物增加，在气道内形成活栓，部分或完全堵塞气道导致喘息；其次气道平滑肌收缩、异物、肿大淋巴结及肿瘤亦可导致气道气流受阻而继发喘息。由于婴幼儿排痰困难，故常与咳嗽同时存在。另外由于婴幼儿气道发育尚不完善，故喘息常常反复发生。

感染是诱发婴幼儿喘息性疾病的主要原因。本研究显示主要病原菌依次为乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肺炎支原体、嗜肺军团菌、巨细胞病毒等，婴儿及幼儿的病原学感染谱不同，考虑与感染途径、不同年龄阶段易感性及生活环境等有关。机体感染后，免疫系统产生炎性介质，使呼吸道黏膜上皮受损，继发气道高反应性，导致患儿喘息。乙型流感病毒为单链RNA病毒，仅在人与人之间传播，常引起局限性流行，以空气飞沫传播为主,感染早期可表现为流行性感冒症状，后期可发展为下呼吸道感染，部分可合并喘息[3]。呼吸道合胞病毒感染后可介导Ⅰ型变态反应，血清白细胞介素-2(IL-2)、 干扰素-γ、α(IFN-γ、α)水平降低，而IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10及可溶性细胞间黏附分子(SICARI-1)浓度增高，Th1/Th2平衡失调，呈Th2细胞功能占优势，导致气道平滑肌痉挛和嗜酸性粒细胞浸润，损伤呼吸道上皮细胞，部分上皮细胞脱落使神经末梢外露，从而增加致敏的机会，导致气道炎症和气道高反应性[4]。副流感病毒亦为单链的RNA病毒，感染后可造成儿童喉气管、支气管炎，进而发展为肺炎，部分合并喘息。腺病毒为DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，其引起的细胞因子激活和免疫炎症反应强于其他病毒，可引起呼吸道上皮损伤，临床上可表现为发热，重者可表现为重型肺炎，甚至可累及全身各个系统[5-6]。肺炎支原体感染可能通过变态反应，激活B淋巴细胞，产生特异性IgE，增加气道的炎性介质释放以及趋化作用，可直接损伤气道上皮细胞，导致气道高反应性[4]。嗜肺军团菌属革兰阴性杆菌，是单核细胞和巨噬细胞兼性细胞内寄生菌，无荚膜，广泛存在于水源、空气、空调冷却水和藻类生物中。主要累及肺，损伤呼吸道黏膜及上皮，亦可导致多系统性损害，临床特征为肺炎伴全身毒血症症状[7]。巨细胞病毒感染可对患儿的免疫系统功能造成损害，产生T细胞亚群和一些细胞因子的改变，可导致气道高反应性[4,8]。

接触过敏原亦是婴幼儿喘息发病的重要因素。本研究提示屋尘螨/粉尘螨、牛奶及鸡蛋均为婴儿及幼儿最常见的过敏原。本研究中204例患儿对屋尘螨/粉尘螨过敏，所占比例最大，考虑与本地区空气中粉尘含量大、空气污染及室内广泛使用地毯等相关。接触过敏原后，患儿T细胞功能紊乱，Th2细胞功能占优势，使B细胞活化分泌IgE,介导Ⅰ型变态反应，直接损伤气道上皮组织，上皮细胞部分脱落，导致下层神经末梢暴露，气道的黏膜屏障作用减弱，导致气道高反应性，此和部分研究观点一致[9-10]。本组中196例患儿牛奶过敏，考虑牛奶为最常见的母乳替代品，本地区畜牧业发达，牛奶及牛奶制品为本地区最常见的食物，婴幼儿过早摄入可导致食物不耐受。本研究中184例患儿对鸡蛋过敏，考虑与鸡蛋为婴幼儿最早添加的异体蛋白类辅食有关，部分研究和本研究观点一致[11-12]。由于婴幼儿肠道黏膜屏障功能发育不完善，大分子物质在肠道通透性高，婴幼儿机体Th2细胞占优势，过早添加辅食易导致食物过敏反应。故在日常生活中，可早期进行减少接触过敏原的宣教，常开窗保持室内外空气流通，保持室内空气清洁，适当延长母乳喂养的时间，延迟添加常见的致敏食物。

婴幼儿喘息病因复杂，疾病谱亦非常复杂，故在诊疗过程中诊断与鉴别诊断尤为重要。本研究中105例喘息患儿诊断为支气管肺炎，92例患儿诊断为毛细支气管炎/喘息性支气管炎，21例患儿诊断为间质性肺炎，提示肺部感染仍是婴幼儿喘息性疾病的最重要疾病，在治疗过程中需密切观察，并完善胸片或肺部CT、肺功能等检查，与婴幼儿哮喘相鉴别。其次本研究中婴幼儿哮喘48例，占本组喘息性患儿的16.72%，多发生于1～3岁儿童，以反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，肺部可闻及以呼气相为主的哮鸣音伴有呼气相延长，支气管扩张试验阳性，因本研究随访时间短，部分婴幼儿哮喘患儿确诊困难，有1个主要危险因素(父母哮喘病史、患儿自身湿疹)或2个次要危险因素(嗜酸性粒细胞血症、非感染引起的喘息和过敏性鼻炎)有助于本组患儿哮喘的诊断，在随访过程中部分患儿在儿童期确诊为儿童哮喘。本研究亦显示，先天性疾病如支气管狭窄、先天性喉软骨发育不全、支气管肺发育不良等发病率低，但主要集中在1岁以内婴儿，故对婴儿反复喘息需首先排除先天性气道或肺发育异常等疾病。另外，气管异物借助病史不难诊断，但对不能准确提供病史者需完善肺部CT+三维气道重建、支气管镜检查进一步明确诊断。

根据本研究结果，制定诊断策略：(1)详细采集病史，可获得重要的诊断线索和思路。病史采集应包括一般项目、主诉、现病史、流行病学史、药物及食物过敏史、异物吸入史、传染病接触史、出生史、喂养史、特应性疾病史以及家族史等；(2)仔细全面查体，除呼吸系统外，应特别注意全身情况、发育情况等；(3)根据病史及查体做出初步诊断，诊断原则先考虑常见病，再考虑少见病及罕见病，并完善相关检查，检查原则由简单到复杂，首先完善胸片、心电图、肺功能、痰培养、PPD、降钙素原、C-反应蛋白、血常规、病原学检查及过敏原检测等检查，合并心脏杂音者行心脏B超检查；(4)结合病史、查体及辅助检查结果大部分患儿可明确诊断，并根据诊断给予相应的治疗；(5)部分患儿仍诊断不明确，可继续完善肺部CT+三维气道重建、电子喉镜及纤维支气管镜等检查，排除气道先天畸形、支气管肺发育不良、气道异物、肺结核、肺门淋巴结结核、肺部及纵隔肿瘤等疾病，并根据具体病因，给予相应的最佳治疗方案。

婴幼儿喘息病因复杂，诊治困难。诊治过程中要综合病史、查体、病原谱、过敏原检测谱及其他辅助检查，依据诊断策略，明确诊断，并根据相应的诊断制定最佳的治疗方案。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)[J].中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.

[2] 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2005：1139-1265.

[3] 袁壮，刘春峰，韩晓华，等．小儿乙型流感病毒肺炎19例临床特点分析 [J]．中国实用儿科杂志，2001，16(5):296-297.

[4] 卢秋穗，张银美．婴幼儿喘息性疾病210例与呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒及肺炎支原体感染的关系及随访观察 [J]．南京医科大学学报，2004，24(4):418-420.

[5] 胡凤华，曲东，任晓旭，等．儿童3型和7型腺病毒肺炎47例临床分析 [J]．中华医学杂志，2012，92(48):3393-3397.

[6] 刘爱良，黄英，杨洋，等．儿童重症腺病毒肺炎213例临床特征分析[J]．临床儿科杂志，2013，31(8):726-729.

[7] 薛洪源，葛向华，蔡长春，等．社区获得性嗜肺军团菌肺炎治疗的抗菌药物使用分析[J]．中国感染与化疗杂志，2012，12(5):348-351.

[8] 卢秋穗，张银美，陈晓禹．巨细胞病毒所致婴幼儿下呼吸道感染及喘息的随访观察 [J]．中国医师进修杂志，2009，32(34):44-46.

[9] 饶花平，陈艳萍，孟艳妮，等．喘息婴幼儿血清ECP、IgE和过敏原诊断的临床价值[J]．中国医师杂志，2008，10(1):86-87.

[10] 刘国强，江健如，谢海瑞，等．3岁内喘息疾病患儿的临床特征分析[J]．中国医药科学，2013，3(14):197-198.

[11] Eggesbo M, Botten G, Halvorsen R, et al．The prevalence of CMA/CMPI in young children:the validity of parentally perceived reactions in a population-based study[J]．Allergy,2001,56(5)：393-402.

[12] 张晓波，王立波，张灵恩．喘息性疾病患儿过敏原检测分析[J]．实用儿科临床杂志，2005，20(11):1076-1077.