GnRHa和rHCG诱导卵泡成熟在加强黄体支持治疗的拮抗剂方案中的疗效对比研究

李 霞， 田海清， 巩晓芸， 腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院生殖中心生殖医学科， 乌鲁木齐 830054)

拮抗剂方案是辅助生殖技术临床常用的促超排卵方案之一,因促排卵前未行降调节，其诱导卵泡成熟可使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)和重组绒毛膜促性腺激素(HCG)2种方案，而前者诱导卵泡成熟因减少了卵巢过度刺激综合征(OHSS)发病的诱因曾一度被各生殖中心亲睐。但随着近年来临床疗效Meta分析提示在诱导卵泡成熟后，GnRHa组易发生黄体功能不足而导致妊娠率降低[1]，使得GnRHa诱导卵泡成熟的临床推广受到争议。如何保持这种诱导卵泡成熟方案的优势，弥补其不足成为亟待探讨的问题。本研究旨在探讨在加强黄体支持治疗的拮抗剂方案中使用GnRHa和HCG诱导卵泡成熟治疗的安全性和有效性，为其临床推广提供线索。

1 资料与方法

1.1资料来源选择2011年1月-2013年4月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学科行GnRH拮抗剂方案促排卵治疗的162个IVF周期，按最终激发卵泡成熟药物的不同进行分组对比研究，其中A组(GnRHa诱导卵泡成熟组)共74个周期，其中71个周期进行了新鲜胚胎移植；B组(rHCG诱导卵泡成熟组)88个周期；其中81个周期进行了新鲜胚胎移植。

周期纳入标准: 患者年龄≤35岁；基础FSH<12 mIU/mL；助孕周期≤3次；单纯盆腔输卵管因素不孕。排除标准：患者年龄≥35岁；合并甲状腺功能异常；高泌乳素血症；明显输卵管积水。

1.2方法

1.2.1 拮抗剂方案 月经周期第2～3天抽血查内分泌及B超, 根据年龄、窦卵泡数、基础FSH值决定周期第3天Gn启动剂量，之后根据卵巢反应性调整剂量。促排卵第6天起或至少有1个主卵泡直径≥13～14 mm时常规加用思泽凯(GnRH拮抗剂)0.25 mg/d抑制LH峰，当有2个或2个以上直径≥18 mm的卵时分别给予GnRHa 0.2 mg或rHCG 250 μg皮下注射促卵泡成熟，35～36 h后行阴道超声引导下无痛取卵术，所获卵当日行IVF受精。

1.2.2 黄体支持方案 所有患者常规于取卵日起每日肌注黄体酮60 mg、口服地屈孕酮20 mg支持黄体功能，对使用GnRHa 0.2 mg激发卵泡成熟的患者于取卵后第2天、第4天分别给予HCG 2 000 U肌注加强黄体支持。取卵后3 d，若B超提示患者无明显腹水，其HCG日E2、获卵数、胚胎质量均符合移植要求，则当日在超声引导下移植D3胚胎1～3枚。排卵后14 d行血HCG检测，阳性者于排卵后28 d行阴道B超检查，以探及宫内孕囊为临床妊娠，未见孕囊者为生化妊娠。

1.2.3 观察指标 比较两组的获卵率、MⅡ卵子率、受精率、优质胚胎率、移植胚胎个数、临床妊娠率、周期取消率及中重度OHSS发生率。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者年龄、不孕年限、体质指数(BMI)、基础窦卵数、基础FSH 、基础LH、基础E2差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者治疗及妊娠结局比较两组患者Gn用量、Gn使用天数、HCG注射日E2、获卵数、MⅡ卵子率、受精率、优胚率、移植胚胎数、着床率、临床妊娠率差异均无统计学意义(P>0.05)。但A组周期取消率、中重度OHSS 发生率均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗及妊娠结局比较

3 讨论

适宜的诱导卵泡成熟方案是IVF-ET促超排卵成功的关键步骤，而OHSS则是促超排卵后常见的医源性并发症，常可引起新鲜胚胎移植取消、IVF周期终止，不仅增加了患者的经济及身心负担，严重者还可导致患者死亡。多年来，生殖临床一直在不断探索高效、安全的诱导卵泡成熟方法，以期在保证疗效的同时，减少OHSS的发生率[2-3]。但既往的长、短促超排卵方案，因降调节后出现的垂体对GnRHa“脱敏”，仅可使用HCG替代内源性LH诱导卵泡最终成熟，无疑增加了OHSS的发病风险。随着促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)的问世，拮抗剂方案的应用为临床促超排卵治疗提供了新选择。因GnRH-A仅竞争性结合垂体GnRH受体，阻碍内源性GnRH的作用，其在使LH下降的同时并未影响垂体细胞内Gn的储备，故可迅速恢复垂体对GnRHa的反应性，这一特点使GnRHa代替HCG在拮抗剂超排卵方案中最终激发卵泡成熟成为可能，也为临床预防OHSS发生提供了新思路。但随着Humaidan等[4]与Al-Inany等[5]的研究显示这种方法易致黄体功能受损、临床妊娠率下降，临床工作者对其使用采取了谨慎态度。寻找更合理的激发卵泡成熟的方法、优化黄体支持方案、进一步改善GnRHa诱导卵泡成熟后的妊娠结局成为亟待研究的课题。

LH高峰是月经中期卵母细胞成熟及排出的关键环节。自然周期排卵前血LH浓度需升高到基础值的10～20倍并维持14～27 h[6],才能确保卵泡的最后成熟和排卵。这一LH 高峰将诱导初级卵母细胞完成第1次减数分裂成为次级卵母细胞, 继而进入第2次减数分裂中期; 它还能促进卵丘膨胀及其与颗粒细胞的分离; 便于卵细胞排出。因人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)与LH 具有共同的受体和相似的生物活性, 既往一直是超排卵中临床工作者常用的替代内源性LH 峰诱发卵泡成熟药物。GnRHa在用药初期与垂体前叶GnRH受体结合, 可引起 “flare up”效应，形成一个短促的LH、FSH高峰，并达到诱导卵泡成熟的峰值，这一特点经研究证实可有效促进卵母细胞的成熟和排卵。2006年国外的一项Meta分析研究显示, 使用GnRHa诱导卵泡成熟的促排卵周期获得的卵子在成熟率和受精率方面与HCG 周期无明显差异[2]。本研究结果也显示在GnRHa诱发卵泡成熟的拮抗剂促排方案中，获卵数及MⅡ卵率、优质胚胎率均无差异，证实了GnRHa在诱导卵泡成熟时的有效性。在中重度OHSS发生率方面，本研究显示使用GnRHa组低于使用HCG组，与杨隽等[7]、罗莉等[8]的在人工受精和多卵泡发育周期患者中的研究结论一致。究其原因，考虑OHSS作为促排卵治疗中常见的医源性疾病，其发病与使用促排卵药物所致体内高雌激素环境及使用HCG诱导卵泡成熟有关。而用GnRHa诱导卵泡成熟时，在flare up 效应后，随着药物作用时间延长，GnRHa垂体上的受体逐渐耗竭，后续GnRHa无法继续作用于受体促使LH、FSH产生，故内源性LH、FSH下降，最终导致E2水平降低，加上GnRHa可减少OHSS发生的重要诱导因素VEGF mRNA的表达[9]，故可有效预防OHSS发生。但GnRHa诱导卵泡成熟后LH下降将导致黄体期雌激素及孕酮水

平低于使用HCG诱发排卵者，易在取卵后产生黄体功能不足，继而导致胚胎着床率降低，流产率增加。Youssef等[10]报道在使用GnRHa诱导排卵的普通促排卵周期，其流产率为15%～25%。通过优化黄体支持方案弥补其不足对GnRHa诱导卵泡成熟安全、有效的临床推广至关重要。目前临床试用的有多种方案, 如加强孕激素剂量、添加雌激素、补充rLH和HCG等。新疆医科大学第一附属医院生殖中心对拮抗剂方案中用GnRHa诱导卵泡成熟(获卵数<15枚或HCG日E2<3 000 ng/L)的患者于取卵后及时加强黄体支持治疗，除每日常规肌注黄体酮60 mg、口服地屈孕酮20 mg外，分别于取卵后第2天、第4天给予HCG 2 000 U肌注。结果显示与rHCG促卵泡成熟组对比，两组的获卵数、MⅡ卵数、受精率、优胚率、胚胎着床率、临床妊娠率等均无差异。

总之，在取卵后用小剂量HCG加强黄体支持治疗的拮抗剂促排卵周期中，使用GnRH-a诱导卵泡成熟可获得与rHCG诱导卵泡成熟相仿的卵子质量、获卵率、胚胎种植率和临床妊娠率，但其可降低周期取消率和中重度OHSS 发生率，值得在临床推广使用。

参考文献：

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[3] 孙亦婷,赵雅云,周黎明.短效达必佳对HMG促排卵周期中卵巢过度刺激综合征高危患者的应用价值[J].现代实用医学,2006,18(9):642-643.

[4] Humaidan P,Redkjaer HE,Bungum L,et al.GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles:a prospective randomized study[J].Hum Reprod，2005,20(5):1213-1220.

[5] Al-Inany H,Aboulghar M.GnRH antagonist in assistedreproduction:a Cochrane review[J].Hum Reprod,2002,17(4):874-885.

[6] Smitz J,Erard P,Camus M,et al.Pituitary gonadotrophin secretory capacity during the luteal phase in superovulation using GnRHagonists and HMG in a desensitization or flare-up protocol[J]．Hum Reprod，1992,7(9):1225-1229．

[7] 杨隽, 王树玉,马延敏,等.短效GnRH-a在促排卵周期中诱导卵泡成熟与排卵的研究[J].中国优生与遗传杂志，2008,16(9): 102-105.

[8] 罗莉，杨硕，李蓉，等.多卵泡发育周期GnRH-a或HCG 诱发排卵疗效及安全性比较[J].中国现代医学杂志，2012,22(31):79-82.

[9] Zhuang GL.Modern assisted reproductive technology[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,2005:408.

[10] Youssef MA,Van der Veen F,Al-Inany HG,et al. Gonadotropin releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,32:8046.