高频震荡通气策略在早产儿重症呼吸窘迫综合征中的应用

穆宏地 张清义 张曦 刘石岭

高频震荡通气策略在早产儿重症呼吸窘迫综合征中的应用

穆宏地 张清义 张曦 刘石岭

目的探讨高频震荡通气(HFOV)治疗早产儿重症呼吸窘迫综合征(NRDS)的效果。方法随机将早产儿重症NRDS患儿分为常频机械通气(CMV)治疗组和高频震荡通气(HFOV)治疗组, 比较治疗前后临床症状改善、上机时间、氧疗时间、住院时间以及呼吸机并发症的发生率。结果HFOV组在发绀、呼吸困难、临床症状改善、上机时间以及氧疗时间明显优于CMV组, 住院时间、存活率及并发症方面差异无统计学意义(P＞0.05)。结论HFOV治疗早产儿重症NRDS能更好地改善氧合, 通气效果优于CMV, 临床症状改善更快, 减少上机时间及氧疗时间, 减少肺损伤(VILI)的发生, 是治疗早产儿重症NRDS的一种有效的通气模式。

机械通气；高频震荡通气；早产；呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要发生于早产儿, 由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致, 自然病程为生后早期发病, 2 d内病情渐加重, 如果不予治疗, 可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡；存活者, 生后2～4 d情况开始改善［1］。随着肺表面活性物质(PS)和常频机械通气(CMV)的应用, NRDS的死亡率显著下降。但常频机械通气导致的慢性肺损伤(VILI)等并发症日益显现, 而高频震荡通气(HFOV)能能更好地改善氧合, 减少上机时间及肺损伤发生。现将2011年10月～2013年06月本科使用HFOV治疗的早产儿重症NRDS总结如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 2011年10月～2013年06月两科共收治早产儿NRDS224例, 出生后6 h内均出现呼吸急促、呻吟、吸气性三凹征、发绀。呼吸困难呈进行性加重, 并具有典型的胸部X线特征, 均符合NRDS的诊断标准［2］。均采用“INSURE”技术, 即通过气管插管使用肺表面活性物质, 拔管后使用持续气道正压, 160例患儿避免了机械通气。

另外64例患儿CPAP治疗下出现了以下三种情况之一者, 即给予机械通气。吸入氧浓度(FiO2)=0.6, PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%；PaCO2＞60～70 mmHg伴pH＜7.25；严重或药物治疗无效的呼吸暂停。考虑可能的原因有胎龄小, 体重低,男性, 家长不同意使用肺表面活性物质(PS), 产前未使用激素等。随机将患儿分为两组, 常频机械通气(CMV)治疗组34例和高频震荡通气(HFOV)治疗组30例, 其中男38例、女26例；胎龄＜32周30例, 32～34周22例, ≥35周12例；体重＜1500 g 28例、≥1500 g 36例；胸部X线Ⅲ级46例,Ⅳ级18例；血气分析Ⅰ型呼吸衰竭43例, Ⅱ型呼吸衰竭21例。两组患儿在胎龄、体质量及胸部X线分级经统计学处理差异均无统计学意义(P＞0.05)。除外先天性心肺畸形、气胸、膈疝等引起的呼吸窘迫。

1. 2治疗方法 HFOV治疗组：使用英国SLE-5000呼吸机, 采用HFOV+IMV通气模式。初调参数：频率(f)10～15 Hz, 压力振幅(△P)15～30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), 平均气道压力(Paw)8～15 cmH2O, CMV频率4～8次/min, 呼气末压力(PEEP)4～6 cmH2O。CMV治疗组：使用英国SLE-5000呼吸机：采用间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压通气(PEEP)通气模式。初调参数：吸氧体积分数0.5～0.8, 流量6～8 L/ min, 吸气峰压(PIP)1.96～2.94 kPa, 吸气末压0.39～0.59 kPa, 吸气时间(Ti)0.4～0.6 s, 呼吸频率40～60次/min。两组患儿视病情及血气分析指标调节呼吸机参数, 以维持PaO25.9～8.9 kPa, PaCO23.9～4.9 kPa, SO20.9～0.95, 同时监测RR、HR、BP及TcSO2。两组患儿均给予气管插管固尔苏(200 mg/kg)肺内注射、抗生素预防感染、纠正酸中毒、酚妥拉明和多巴胺改善心肺功能及静脉营养等常规支持对症治疗。采取肺保护性通气策略, 允许性高碳酸血症, 较低的吸入氧浓度(FiO2)等, 维持患儿血氧饱和度在85%～93%之间。在CMV平均气道压6～7 cmH2O或HFOV持续扩张压 8～9 cmH2O状态下, 试拔除气管插管后改为经鼻持续气道正压通气(CPAP)。

1. 3统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行数据统计分析,计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1两组患儿住院情况比较 见表1。

2. 2两组患儿呼吸机并发症及转归 见表2。

表1 两组患儿住院情况比较( x-±s, d)

表2 两组患儿呼吸机并发症及转归［n(%)］

其中4例因Ⅳ级NRDS肺氧合功能无改善改为HFOV通气治疗, 3例获得救治, 1例放弃治疗, 4例未列入HFOV组。

3 讨论

近几年随着早产儿出生率及重症NRDS患儿逐年增多,目前基本采用“INSURE”技术, 即通过气管插管使用肺表面活性物质(PS), 拔管后使用持续气道正压治疗NRDS。但解决重度NRDS患儿呼吸衰竭关键问题, 仍需机械通气(CMV)［3］。传统的机械通气策略是采用高通气压来保证潮气量及每分通气量, 以尽快维持 PO2、PCO2及pH值正常范围, 这样容易引起肺损伤和呼吸机相关肺炎(VAP)等严重并发症, 进而介导全身炎性反应, 引起多脏器功能障碍(MODS)［4］。本院采用英国SLE-5000型呼吸机治疗NRDS患儿, HFOV具有高频率、低潮气量、低压通气、双向气道压力、吸气和呼气均主动的特点, 使气体分布均匀, 可最大限度避免气压伤, 促进CO2的排除和气漏的改善, 同时将新鲜气体送人体内, 使肺组织的气体交换更加迅速有效, 不影响患儿的自主呼吸, 不会出现人机对抗的问题, 更好改善氧合功能, 减少并发症［4,5］。

本组资料结果显示, HFOV组患儿在临床症状改善、上机时间以及氧疗时间方面明显优于CMV组, 住院时间、存活率方面无明显差异, 资料显示HFOV组VILI、BPD并发症明显低于CMV 组, 其余并发症VAP、IVH、肺出血等其余并发症无显著差异, 没有增加颅内出血及肺出血等其他并发症发生的风险, 与国内报道一致［6,7］。本组有4例患儿在CMV治疗失败后立即改HFOV, 3例获得成功。证明HFOV治疗早产儿重症RDS能更有效地改善肺通气和换气功能, 改善氧合及临床症状。其中, 有一例治疗失败, 说明HFOV并不能对所有的早产儿重症RDS有效, 尤其是多脏器功能衰竭的患儿效果更差, 提示临床上一定要选择好上机时机及有效的通气模式。近年来国内采用肺保护性通气策略, 使肺损伤的发生率明显下降, 是治疗重症NRDS的一种有效的通气模式, 减少慢性肺疾病的发生［8-10］, 由于样本量小及研究对象存在个体差异, 高频振荡通气对新生儿神经发育的远期影响还需进一步临床观察与总结。

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475000 开封市儿童医院新生儿重症监护室(穆宏地张曦 刘石岭)；开封市妇产医院新生儿科(张清义)