运动介入与药物介入与对死亡率影响的对比研究

药物介入往往是人们面对疾病时的首选，但无论是患者还是医务工作者，都很少考虑到对于某些慢性疾病运动介入是否也能取得与药物同样的效果。

最近发表在英国医学杂志（BMJ，IF 17.2）上的一篇流行病学Meta分析研究，以死亡率为主要转归指标，对比研究了运动介入和药物介入对某些疾病的死亡转归的影响［3］，得出了令人吃惊的结论。该研究首先确定了4种疾病:冠心病、中风、心力衰竭、糖尿病，检索了Medline数据库中评价运动介入对疾病死亡率有关联的实证分析研究，并在此基础上依据临床实践指南及Medline网站确定了针对这些疾病的有关药物治疗研究，所涉及的药品分别是:用于冠心病二级预防的他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药；用于中风治疗的抗凝血剂、抗血小板药；用于心力衰竭的血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体阻断剂；用于前驱糖尿病的α葡糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、双胍类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、格列奈类药物。根据纳入标准，最终选取了19项研究，包括305例随机对照试验，33.93万名受试者，其中57项随机试验中的1.47万名受试者接受了运动介入。另外，检索没有发现任何评估运动和药物介入对上述4种疾病死亡率影响的头对头比较研究（head to head comparative trial）。

由于缺乏药物与运动介入的头对头试验，为了比较两者对死亡率的影响，作者使用了网状Meta分析的方法，它是两两Meta分析间接比较的推广。这种类型的分析允许在缺乏头对头试验的情况下对感兴趣的研究进行比较［2］。通过对300项临床试验进行网状Meta分析，得到了药物与运动介入对4种疾病死亡率影响的两两比较的比值比（Odds ratio，OR）和95%的置信区间。结果显示，对中风而言，运动介入的效果显著优于药物介入（OR＝0.09，0.01-0.72）。网络Meta分析的头对头比较中，运动较抗凝血剂（OR＝0.09，0.01-0.70）、抗血小板药（OR＝0.10，0.01-0.62）更有效。对冠心病的二级预防，药物与运动介入无显著统计学差异。心力衰竭治疗方面，利尿剂比运动介入（OR＝0.24，0.04-0.85）更有效，而其他几种药物与运动介入之间的比较无统计学差异。在糖尿病的治疗方面，无论是运动还是药物介入都没有有效地降低死亡率，两者之间也不存在显著性的差异。二次分析发现，两者对冠心病的二级预防、心力衰竭、糖尿病的预防也没有明显的差异。而在降低脑卒中患者死亡率方面，运动介入比药物介入更有效，尽管这一结论还需进一步论证。因此，研究者认为，对某些疾病而言，运动介入有着和药物介入类似或者更佳的效果。

鉴于运动介入对某些疾病有着与药物等效的健康获益，是否可以用运动锻炼来代替或者作为药物的补充手段呢？

发表在柳叶刀（The Lancet，IF 39.06）杂志上的一篇研究显示，他汀类药物治疗血脂异常时，经常参加体育锻炼体质（physical fitness）较好的患者的生存率可以明显提高［1］。该研究对1万名伴有血脂异常的退伍军人（平均年龄58.8岁）进行了平均长达10年的跟踪随访。根据受试者的峰值代谢当量（peak metabolic equivalents），将其体质状况分为最差组、较健康组、健康组、良好组；治疗分为服用和不服用他汀类药物两种方式，得到8个锻炼与他汀类药物联合的治疗方案。研究的终极指标是全因死亡率。体质最差组、不服用他汀类药物治疗组作为体质、药物治疗因素的参照组。用Cox比例风险模型评价了8种方式间的风险系数。结果显示，服用和不服用他汀类药物的患者组，死亡率分别为18.5%和27.7%，P＜0.0001。服用他汀类药物的患者中，死亡风险随体质健康程度的增加而下降；健康指数高的人与健康指数低的人危险比（Risk ratio，RR）为0.30（P＜0.0001）。运动锻炼与他汀类药物的联合治疗，比单一方式更能降低死亡风险。因此，作者认为，许多中老年人适当的中等强度体力活动可以达到同使用他汀类药物一样甚至超过后者的效果。

综合两项研究可以看出，对某些疾病，运动介入有着与药物介入等效的健康获益。这使我们对运动锻炼的作用有了新的认识，从而可以考虑在临床实践中将运动处方作为药物治疗的替代或者补充手段。一方面，运动锻炼具有与药物治疗等效的健康效应且无副作用；另一方面，其成本远低于药物治疗。

［1］KOKKINOS P F，FASELIS C，MYERS J，et al.Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia:a cohort study［J］.The Lancet，2013，381（9864）:394-399.

［2］LU G，ADES A E.Combination of direct and indirect evidence in mixed treatment comparisons［J］.Statistics in Med，2004，23（20）:3105-3124.

［3］NACI H，IOANNIDIS J P A.Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes:metaepidemiological study［J］.BMJ:British Med J，2013，347:f5577.