侧脑室与腰大池联合置管引流治疗脑室内铸型血肿临床疗效分析

刘光普+李劲松+谢成金

【摘要】 目的 对比分析侧脑室与腰大池联合置管引流与单纯侧脑室置管引流治疗脑室内铸型血肿的疗效。方法 回顾性对比分析本科2008年7月～2013年6月期间收治的75例脑室内铸型血肿患者临床资料， 随机分为两组， A组（治疗组）39例， 行侧脑室与腰大池联合置管引流术；B组（对照组）36例， 单纯行侧脑室置管引流术。两组术后均常规予尿激酶定时脑室灌注， 血肿引流超过95%以上拔管， 引流管留置7 d以上患者均予抗生素定时脑室冲洗预防感染。使用SPSS11.0软件进行统计学处理。结果 A组患者有效率82.05%， 血肿清除时间5～11 d， 平均7.2 d；B组患者有效率69.44%， 血肿清除时间6～14 d， 平均10.8 d。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后颅内感染率、脑积水发生率A组均低于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 侧脑室与腰大池联合置管引流治疗脑室内铸型血肿效果优于单纯侧脑室置管引流， 并可以减少颅内感染及脑积水并发症的风险。

【关键词】 脑室置管引流 ；腰大池置管引流 ；脑室内铸型血肿；疗效

Clinical effect analysis of ventricle and lumbar cistern drainage in the treatment of intraventricular cast hematoma LIU Guang-pu， LI Jin-song， XIE Cheng-jin. Department of Neurosurgery Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514000， China

【Abstract】 Objective To compare clinical curative effect of ventricle and lumbar cistern drainage and ventricle cistern drainage lonely on intraventricular cast hematoma. Methods To conduct a retrospective comparative analysis on the clinical materials of 75 patients wih intraventricular cast hematoma treated from Junly 2008 to June 2013. The materials were divided into 2 groups at random. Group A（treatment group， n=39） were treated with ventricle and lumbar cistern drainage. Group B（control group， n=36） were treated with simple lateral ventricle drainage. All cases were routinely performed timing urokinase intraventricular perfusion after the surgery. Tube withdraw was conducted with wih more than 95% hematoma drainage. The cases indwelling drainage tube for more than 7 days were done timing ventricle washing with antibiotics to prevent infection. This paper processes the gained data in a statistical way with the the use of the software SPSS11.0. Results The effective rate of group A reached 82.05%. The hematoma clearance time ranged from 5～11 days， and its average time was 7.2 days. The effective rate of group B reached 69.44%.The hematoma clearance time ranged from 6 days to 14days， and its average time was 10.8 days. There was significant difference between two groups（P<0.05）.The rate of the occurance of postoperative intracranial infection and hydrocephalus in group A was lower than that in group B， which was also a significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of ventricle and lumbar cistern drainage is better than ventricle cistern drainage lonely on intraventricular cast hematoma and this treatment can reduce the risk of intracranial infection and hydrocephalus complication.

【Key words】 Ventricle drainage； Lumbar cistern drainage； Intraventricular cast hematoma； Curative effect脑室内铸型血肿是临床上常见的一种脑出血类型， 具有起病快、进展迅速、并发症多、预后差的特点， 致残率、致死率较高[1]。侧脑室置管引流加定时尿激酶脑室灌注作为一种简便、快速、有效的方法在很多基层医院普遍开展， 本科在此手术方法基础上， 联合腰大池置管引流， 取得了较好的疗效， 现总结分析如下。endprint

1 资料与方法

1. 1 一般资料 病例选取本科2008年7月～2013年6月期间收治的脑室铸型血肿患者共75例， 随机分为A组（治疗组）和B组（对照组）， A组39例， 其中男25例， 女14例， 年龄45～68岁， 平均57.5岁， B组36例， 其中男24例， 女12例， 年龄46～72岁， 平均60.1岁。

1. 2 入选标准及排除标准 病例入选标准：①均有高血压病史；②发病12 h内入院， 均有头颅CT证实有双侧脑室铸型血肿， 出血量>20 ml；③不伴有脑疝表现。排除标准：①合并有心、肝、肺等重要器官严重基础疾病；②头颅CT提示合并蛛网膜下腔出血， 疑似脑血管动脉瘤者；③术后头颅CT复查提示侧脑室引流管位置欠佳者。

1. 3 治疗方法 A组（治疗组）39例， 入院急诊（1 h内）行双侧脑室与腰大池联合置管引流术；B组（对照组）36例， 单纯急诊行双侧脑室置管引流术。两组术中及术后每日均常规予尿激酶4万U/d双侧脑室灌注， 夹闭脑室引流管1 h后开放引流， 据引流情况复查头颅CT， 血肿减少超过95%以上为拔管指征， 引流管留置7 d以上患者均予抗生素（罗氏芬）定时脑室冲洗预防颅内感染。

1. 4 疗效评价 血肿清除后成功拔管、未再次出血、格拉斯哥评分较术前改善视为治疗有效；血肿清除后夹闭引流管无法耐受致不能拔除侧脑室引流管、拔管后定期复查头颅CT示脑室进行性扩张并脑脊液渗出视为合并脑积水；术后持续发热、脑脊液检验提示感染视为并发颅内感染。

1. 5 统计学方法 使用SPSS11.0软件进行统计学处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者有效率（32/39）82.05%， 血肿清除时间5～11 d， 平均7.8 d；B组患者有效率（25/36）69.44%， 血肿清除时间6～14 d， 平均10.1 d。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表1、2）。A组患者术后颅内感染率（3/39）、脑积水发生率（8/39）分别为7.69%、20.51%， B组患者术后颅内感染率（5/36）、脑积水发生率（10/36）分别为13.89%、27.78%， 差异有统计学意义（P<0.05）（见表3、4）。

表1 两组治疗有效率比较（n， %）

组别 n 有效例数 有效率 χ2 P

治疗组 39 32 82.05 6.753 0.0092

对照组 36 25 69.44

表2 两组脑室血肿引流情况比较

组别 n 有效例数 平均引流天数（d） t P

治疗组 39 32 7.2 2.753 0.0092

对照组 36 25 10.8

表3 两组术后感染发生率比较（n， %）

组别 n 感染例数 感染发生率 χ2 P

治疗组 39 3 7.69 6.63 0.01

对照组 36 5 13.89

表4 两组术后脑积水发生率比较（n， %）

组别 n 脑积水例数 脑积水发生率 χ2 P

治疗组 39 8 20.51 5.02 0.025

对照组 36 10 27.78

3 讨论

脑室内铸型血肿是自发性脑出血的一种常见类型， 具有起病急骤、血肿形成速度快、波及脑室范围广泛和病情进展迅速等特点， 如得不到及时治疗， 可导致早期脑室循环系统急性梗阻并发脑积水、颅内高压和脑疝， 患者可迅速昏迷[2]。其主要病理改变是脑室内血凝块阻塞脑脊液循环通路， 导致急性阻塞性脑室积水和脑室急剧膨胀， 颅内压急骤升高和脑疝形成， 而后期则主要是脑室脑脊液吸收障碍所致[3， 4]。故而脑室内血肿具有较高的致残率和死亡率， 幸存者常伴有神经功能缺损和智力障碍[5]。目前公认的治疗方法有内科保守治疗、侧脑室钻孔引流和开颅血肿清除等， 内科保守治疗因其极高的死亡率现已很少被神经外科医师采用， 开颅手术清除脑室内血肿的方法近年因显微神经外科技术的成熟被越来越多的报道， 但脑室钻孔置管引流作为一种简单、快捷、有效的治疗手段一直得到普遍认可并被广泛应用于临床， 术后辅以定期尿激酶脑室内灌注， 加快了血肿溶解引流， 缓解了血块堵塞致脑脊液循环受阻， 极大的改善了脑室内铸型血肿患者的预后。

但在临床治疗过程中， 作者发现脑室内铸型血肿除了双侧脑室血肿铸型以外， 通常合并三脑室、中脑导水管和四脑室铸型血肿， 单纯双侧脑室置管引流加尿激酶灌注对双侧脑室血肿引流效果较好， 但三脑室以下脑脊液循环通路的铸型血肿引流效果欠佳， 延长了脑室引流管的留置时间， 造成术后颅内感染、脑积水等并发症的发生率较高。为解决这些问题， 作者在双侧脑室置管引流加尿激酶灌注治疗的基础上， 加做腰大池置管外引流， 本研究回顾性分析了双侧脑室联合腰大池置管引流较单纯双侧脑室置管引流的疗效对比， 双侧脑室联合腰大池置管引流， 可加快血肿引流速度， 减少血凝块分解释放的有害成分引起的损伤， 防止脑室扩张的发生及脑室壁和室壁下神经元的继发损伤， 可以更快的缓解脑脊液循环通路的梗阻， 降低了血肿导致导水管、室间孔等粘连及脑血管痉挛的风险， 研究表明， 脑血管痉挛是患者死亡致残的重要原因， 而血管痉挛的发生与蛛网膜下腔血凝块与血管的接触时间长短密切相关， 脑动脉因血细胞破坏释放5-羟色胺等血管活性物质而广泛发生病变[6]。双侧脑室置管联合腰大池置管引流使引流时间明显缩短， 本研究治疗组术后平均引流时间（7.2 d）较对照组术后平均引流时间（10.8 d）明显缩短， 治疗组术后颅内感染和脑积水的发生率较对照组分别下降了6.2%和7.27%， 并未出现因引流管数量增加致感染风险增加的情况， 考虑原因为引流管致颅内感染病例， 引流管留置时间延长风险高于引流管数量增加。endprint

综上所述， 双侧脑室联合腰大池置管引流加术后尿激酶定期脑室灌注对脑室铸型血肿的疗效明显优于单纯双侧脑室置管引流加术后尿激酶脑室灌注， 可减少术后颅内感染、脑积水等并发症的发生率， 且简单易行， 值得在临床推广应用。

参考文献

[1] Garibi J， Bilbao G， Pomposo I， er al. Prognostic factors in a series of 185 consecutive spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Br J Neurosurg， 2002，16（4）：355-361.

[2] Graeb DA， Robertson WD， Lapoinler JS， et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Radiology， 1982（14）： 91-96.

[3] Panf D， Sclabassi RJ， Horton JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a cannine model：part 1：canine intraventricular blood cast model.Neurosurgery， 1986，19（4）：540-546.

[4] Mayfrank L， Kissler J， Raooti R， et al. Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs，characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment.Stroke， 1997，28（1）：141-147.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 张新延，张成，何守俭，等.脑室持续外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint

综上所述， 双侧脑室联合腰大池置管引流加术后尿激酶定期脑室灌注对脑室铸型血肿的疗效明显优于单纯双侧脑室置管引流加术后尿激酶脑室灌注， 可减少术后颅内感染、脑积水等并发症的发生率， 且简单易行， 值得在临床推广应用。

参考文献

[1] Garibi J， Bilbao G， Pomposo I， er al. Prognostic factors in a series of 185 consecutive spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Br J Neurosurg， 2002，16（4）：355-361.

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[3] Panf D， Sclabassi RJ， Horton JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a cannine model：part 1：canine intraventricular blood cast model.Neurosurgery， 1986，19（4）：540-546.

[4] Mayfrank L， Kissler J， Raooti R， et al. Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs，characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment.Stroke， 1997，28（1）：141-147.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 张新延，张成，何守俭，等.脑室持续外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint

综上所述， 双侧脑室联合腰大池置管引流加术后尿激酶定期脑室灌注对脑室铸型血肿的疗效明显优于单纯双侧脑室置管引流加术后尿激酶脑室灌注， 可减少术后颅内感染、脑积水等并发症的发生率， 且简单易行， 值得在临床推广应用。

参考文献

[1] Garibi J， Bilbao G， Pomposo I， er al. Prognostic factors in a series of 185 consecutive spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Br J Neurosurg， 2002，16（4）：355-361.

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[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 张新延，张成，何守俭，等.脑室持续外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint