经皮椎体成形术骨水泥渗漏相关因素分析

史 腾，苏祥正，周 亮，刘建恒，王 博，张 权，顾挺帅，刘郑生，毛克亚

解放军总医院 骨科，北京 100853

经皮椎体成形术骨水泥渗漏相关因素分析

史 腾，苏祥正，周 亮，刘建恒，王 博，张 权，顾挺帅，刘郑生，毛克亚

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的分析和探讨经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebraplasty，PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折导致骨水泥渗漏的原因。方法回顾性分析2011年3月- 2014年2月在我科行经皮穿刺椎体成形术的105例(146个椎体)患者，术后行X线及CT检查，观察骨水泥渗漏情况，并分析渗漏原因。结果本组中47例(63个椎体)发生了骨水泥渗漏，渗漏率为43.15%。其中椎管内渗漏4例，神经孔渗漏4例，椎间盘渗漏8例，椎体周围渗漏10例，椎体前缘静脉渗漏7例，针道通路渗漏14例。15例因进针方向不准确引起，13例因反复穿刺致使椎弓根骨皮质破损引起，9例因骨水泥注入时机不恰当引起，7例因骨水泥注入量过多引起，3例因影像设备显影不清晰引起。结论骨水泥渗漏是PVP的常见并发症，本研究表明，进针方向不准确、反复穿刺、骨水泥注入时机不恰当、骨水泥注入量过多、影像设备显影不清为引起骨水泥渗漏的主要原因。

经皮穿刺椎体成形术；骨水泥渗漏；原因；预防

目前，经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebraplasty，PVP)广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折和各种椎体肿瘤的治疗，并取得了良好效果[1]。然而，PVP也存在一定的风险和并发症，尤其是骨水泥渗漏，可造成脊髓或神经损伤、截瘫、肺栓塞等[2-4]。据统计，在PVP的全部临床并发症中，有66%与骨水泥渗漏有关[5]。本研究回顾性分析我科行PVP治疗的105例骨质疏松性椎体压缩骨折患者出现骨水泥渗漏的临床资料，探究骨水泥渗漏的相关因素，提出有效预防策略。

资料和方法

1 一般资料 将2011年3月1日- 2014年2月28日在我科行PVP治疗的105例(146个椎体)患者纳入研究。其中男36例(34.3%)，年龄44 ～ 87 (65.34±3.48)岁；女69例，年龄52 ～ 85(72.19± 5.26)岁。胸椎59个(40.41%)，腰椎87个(59.59%)。原发单椎体76例，原发多椎体29例，其中2个椎体骨折20例，3个椎体骨折5例，4个椎体骨折3例，5个椎体骨折1例。术前所有患者行骨密度检测，以T值≤-2.5为诊断标准，均符合骨质疏松症诊断；术前行正侧位X线、CT及MRI检查，均符合骨质疏松性椎体压缩骨折表现，椎体后壁无破坏；实验室检查及全身检查提示无明确手术禁忌证。

2 手术方式 患者俯卧位，透视下定位病椎位置并予以标记。常规消毒术区，铺无菌巾单。以利多卡因行局部逐层麻醉，麻醉后在C臂透视引导下进行穿刺。穿至椎体前中1/3，透视见穿刺位置好，取出针心，在C臂透视定位下，经两侧套管向椎体注入骨水泥，每次0.2 ～ 0.3 ml，每个椎体骨水泥注入量为3.0 ～ 5.0 ml。取出套管，无菌辅料包扎。所有患者优先考虑双侧穿刺，若术中发现其中一侧穿刺不理想，则改为单侧。因患者耐受性的差异，椎体骨折数目＞4个者分次进行手术，平均每次治疗不超过3个椎体。术中所用骨水泥及置入器材为Stryker公司提供。

3 术后处理 嘱患者卧床休息，密切观察患者生命体征变化、双下肢运动感觉及大小便功能。术后24 h鼓励患者佩戴腰围下地活动，指导患者坚持行腰背肌功能锻炼。给予常规抗骨质疏松药物治疗，常规应用抗生素3 d。嘱患者多喝牛奶、晒太阳，以促进钙磷吸收。术后3 d内行X线检查，观察椎体内骨水泥充盈及渗漏情况。

4 观察指标及并发症评估 记录手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏部位、渗漏造成的临床后果以及术前、术后3 d、术后6个月随访时以疼痛视觉模拟评分(visual analog score，VAS)评估患者术后腰背痛缓解情况，并观察记录相关术后并发症。5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料用率表示，计量资料采用±s表示。

结 果

1 手术情况 所有患者均成功完成手术，术后患者清醒，病椎疼痛明显减轻，双下肢感觉运动好。单节椎体手术时间15.3 ～ 49.5 min，平均29.6 min。术中未出现血肿、肋骨骨折、脑血栓及肺栓塞等并发症。术后行X线复查，未见椎体进一步压缩、变形，骨水泥分布均匀。

2 骨水泥渗漏性质 患者复查CT显示骨水泥分布均匀，发现47例(63个椎体)发生了骨水泥渗漏(表1)，渗漏率为43.15%。其中1例继发肺栓塞，转至心内科监护室治疗。

表1 47例骨水泥渗漏部位及症状Tab. 1 Positions and symptoms of bone cement leakage in 47 patients

3 骨水泥渗漏原因 本组骨水泥渗漏以穿刺针道(图1)、椎体周围渗漏(图2)和椎体前缘静脉(图3)为主，15例因进针方向不准确引起，13例因反复穿刺致使椎弓根骨皮质破损引起，9例因骨水泥注入时机不恰当引起，7例因骨水泥注入量过多引起，3例因影像设备显影不清晰引起。X线显示不同部位骨水泥渗漏情况(部分)。

图 1 患者腰1椎体骨水泥延穿刺针道渗漏图 2 患者腰2 ～ 3椎间隙可见骨水泥渗漏图 3 患者腰1椎体前静脉、腰2椎体前、腰2 ～ 3椎间隙可见骨水泥渗漏Fig. 1 Lumbar vertebral bone cement leakage extension in needle tractFig. 2 L2-3 showing intervertebral bone cement leakageFig. 3 Lumbar vertebral veins, before lumbar vertebrae 2 and 2-3 lumbar showing intervertebral visible leakage of bone cement

讨 论

本组研究结果表明，骨水泥渗漏因素有以下几种：1)穿刺技术与操作程序因素：不同穿刺路径、穿刺操作规范性、针尖位置准确性都会影响骨水泥渗漏的发生。PVP穿刺主要有经椎弓根入路、椎弓根外侧入路和前外侧入路3种路径。经椎弓根入路主要用于胸腰椎，能够延长骨水泥在骨性通道的流动路程和时间，可降低骨水泥渗漏风险。外侧入路多用于上胸椎，前外侧入路则用于颈椎，而椎旁入路只通过侧壁进入椎体，在拔除穿刺针后，易引起穿刺孔渗漏骨水泥。当椎弓根内壁和下壁骨质破损时，反复穿刺易引起椎弓根骨皮质破裂，致使骨水泥从破裂口渗出。研究还发现，若针尖位于椎体中央，易引起骨水泥沿椎基底静脉渗漏至硬膜外静脉丛[6]。2)骨水泥黏度、注入量和注入时机因素：骨水泥黏度被确定为独立预测骨水泥渗漏的重要因素[7]。常温下，骨水泥混合后5 ～ 7 min仍处于稀薄期，黏度低、流动性大，此时注射，渗漏率在50%以上；混合7 ～ 10 min，为黏稠期，此时注射，渗漏率可降至10%左右；而混合10 min以上的骨水泥呈面团状，具有稳定的流动性，此时注射，完全看不到骨水泥渗漏[8]。目前，骨水泥注射量尚无统一标准，常因病椎的差异而有所不同，而且，并不是注入骨水泥越多，镇痛效果越好，恰恰相反，骨水泥注入量与渗漏发生率呈正比[9]。3)影像设备因素：注射骨水泥必须在全程监控透视的条件下进行，以实时掌握骨水泥在椎体内的分布情况，有效指导注射速度及操作方法。显影不清晰，盲目穿刺，必然增加骨水泥渗漏的风险。再加上骨水泥本身显影效果存在不足，致使术中某些潜在渗漏无法及时发现，而C臂机在观察骨水泥渗漏方面也不具有特异性。因此，清晰的影像学设备是进行PVP和监测骨水泥渗漏的必备条件。

骨水泥渗漏时有发生，有时可造成严重后果，故应积极采取预防策略，减少或避免其发生。主要预防措施如下：1)准确把握适应证，严格选择合适患者。合理选择患者是临床上PVP成功的关键[10-11]。PVP主要用于缓解骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛和治疗椎体血管瘤，其他适应证还包括骨坏死、椎管内真空现象、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、成骨不全症、Paget病、椎体或椎弓根术前加固和未愈合的慢性创伤性骨折等[12]。有学者将PVP用于无神经功能缺损骨质疏松性爆裂性骨折患者的治疗，并取得了良好效果，但由于此类患者椎体骨皮质完整性受到较大破坏，便增加了骨水泥渗漏的风险[13]。因此，应恰当评估手术风险和效果，慎重把握适应证，降低骨水泥渗漏风险。2)术前充分准备，完善相关检查。术前详细询问病史，充分了解椎体病损特点，了解有无骨皮质缺损、终板骨折及椎体内真空现象，认真进行体格检查，完善相关影像学检查，如X线、CT、MRI检查等，做好充分准备。掌握扎实的椎体静脉回流系统、椎弓根穿刺技术相关解剖知识是对术者最基本的要求。另外，手术过程中，所有医护人员需默契配合，保证手术顺利完成。3)熟练掌握穿刺技术，规范操作流程。PVP成功与否的关键在于是否能够做到准确穿刺。穿刺必须在透视引导下，选择正确的进针点，如经椎弓根入路时，应从椎弓根外上缘进针。进针过程中，尽量避免晃动，并反复观察正侧位透视，确保针尖位置准确，如侧位透视见针尖达椎弓根1/2处时，正位透视针尖应达椎弓根影中线；当侧位针尖达椎体后壁时，正位针尖应在椎弓根影内缘稍偏外侧，以降低骨水泥渗漏风险[14]。4)正确把握骨水泥注射量、时机和方法。目前，骨水泥注射量尚无统一标准。有研究表明，骨水泥的注射量与椎体体积呈正比，但与止痛效果并不呈正比，故视椎体损伤情况保证适量即可[15]。亦有学者提出，导致骨水泥渗漏的重要危险因素是低黏度骨水泥，因此，把握骨水泥注射时黏度和注射时机，是预防骨水泥渗漏的关键[16]。注射骨水泥需在全程透视监控下进行，初次注射量不可过大，速度不可过快，注射过程中要注意观察骨水泥的分布情况，或者在注射骨水泥前注射一定量的明胶海绵，或应用有侧方开口的注射器，减少骨水泥渗漏的发生[17-19]。5)配备高清晰影像设备，保证手术实时监控。骨水泥的定位、穿刺及注射均需在全程透视监控下进行，故高清晰影像设备是开展PVP的必需硬件条件。骨水泥注射过程中，椎体内骨水泥影与侧方渗漏的骨水泥影重叠，而单平面C臂只能做到侧位透视，不利于椎体侧方渗漏的早期发现。因此，手术时最好选择双平面X线透视系统(G臂)对骨水泥注射实施监控[20]。

综上所述，PVP是治疗椎体压缩性骨折安全性相对较高的微创手术，其止痛效果立竿见影，但并发症也较多，尤其是骨水泥渗漏，虽多数病人未出现明显后遗症，但偶尔也会造成灾难性后果，危及患者生命。故术者须树立手术风险意识，术前充分准备，完善各项辅助检查，选择合适手术方式，熟练掌握操作方法和骨水泥应用技术，术中严格把握穿刺方法及注入时机，准确掌握骨水泥注射量，在高清晰影像设备下操作，减少骨水泥渗漏的发生。

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Related factors for cement leakage in percutaneous vertebroplasty

SHI Teng, SU Xiang-zheng, ZHOU Liang, LIU Jian-heng, WANG Bo, ZHANG Quan, GU Ting-shuai, LIU Zheng-sheng, MAO Ke-ya
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Ke-ya. Email: maokeya@sina.com

ObjectiveTo analyze and explore the causes of bone cement leakage in percutaneous vertebroplasty (PVP).MethodsClinical data about 105 (146 vertebrae) patients who were treated by percutaneous vertebroplasty in our department from March 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed. Postoperative X-ray and CT examination were performed in order to observe the bone cement leakage and analyze the related causes.ResultsThe bone cement leaked in 47 (63 vertebrae) patients with 4 cases in vertebral canal, 4 cases in neural foramen, 8 cases in intervertebral disk, 10 cases on the side of the vertebrae, 7 cases in veins and the other 14 cases at the site of the puncture, and the rate of leakage was 43.15%. The main reasons of the bone cement leakage were inaccurate needle direction in 15 cases, repeated puncture in 13 cases, inappropriate time of bone cement injection in 9 cases, excessive amount of bone cement injection in 7 cases, and unclear imaging equipment in 3 cases.ConclusionCement leakage is a common complication of PVP. This study shows that the main reasons of the bone cement leakage are inaccurate needle direction, repeated puncture, inappropriate time of bone cement injection, excessive amount of bone cement injection, and unclear imaging equipment.

percutaneous vertebraplasty; bone cement leakage; reasons; prevention

R 687.3

A

2095-5227(2014)11-1093-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.004

时间：2014-08-12 8:42 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140812.0842.001.html

2014-05-11

国家自然科学基金项目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(51372276)

史腾，男，在读硕士。Email: 460086799@qq.com

毛克亚，男，博士，主任医师。Email: maokeya@sina.com