子宫良性疾病三种方式全子宫切除术的前瞻性随机对照研究

夏晓平

（安徽省六安市人民医院妇产科，安徽 六安 237005）

子宫良性疾病三种方式全子宫切除术的前瞻性随机对照研究

夏晓平

（安徽省六安市人民医院妇产科，安徽 六安 237005）

目的 对子宫良性疾病采取的三种全子宫切除的手术方式：全腹腔镜下子宫切除术（TLH）、腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（LAVH）、非脱垂阴式子宫切除术（NDVH）进行前瞻性随机对照研究，比较评估其临床效果及临床价值。方法 将90例患有子宫良性疾病需行子宫全切除手术的患者随机分为三组，每组30例，分别采用三种手术方式的任何一种，分析和比较三组的总住院时间、不良事件、满意度及恢复时间。结果 与 TLH和 LAVH相比，NDVH组的手术时间最短失血量最少（P＜0.05）。三组之间在不良反应、恢复时间和术后疼痛方面无明显差异。结论 NDVH可能是治疗子宫良性疾病的一种更好的手术方式，优于腹腔镜下子宫切除术。但既往腹部手术史存在的黏连以及是否需要切除双侧附件，使得经阴道操作可能受到一定限制，此时需要联合腹腔镜手术。

全腹腔镜下子宫切除术；腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术；非脱垂阴式子宫切除术

子宫切除术是女性患者继剖腹产之后最常见的重要外科手术。在美国的发生率 2004年为 5.1%［1］。子宫良性疾病行子宫切除具有多种方式，包括经腹子宫切除术（AH）、经阴道子宫切除术（VH）及腹腔镜下子宫切除术（LH）。腹腔镜手术又包括腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（LAVH）及全腹腔镜下子宫切除术（TLH）。腹腔镜下子宫切除术（LH）经腹子宫切除术相比，具有减少术中失血量、降低术后发病率、快速恢复、缩短住院时间、减低术后发热率及快速恢复正常活动等优点，而经阴道非脱垂子宫切除（NDVH）可能同时具备了上述优点［2］。本文研究比较了NDVH、LAVH、TLH三种手术方式的术中及术后参数，比较评估其临床效果及临床价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取 2011年4月—2012年 6月来我院就诊子宫良性病变需行子宫全切除术患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分入经阴道非脱垂子宫切除组（NDVH），腹腔镜辅助下经阴道子宫切除组（LAVH）及全腹腔镜下子宫切除组（TLH）。三组一般资料比较，差异均无显著性。99例手术患者中，5例患者因同时切除附件排除在外（A组3例，B组2例）。目的是为了避免手术时间和失血量的结果受到干扰，从而使选择偏倚最低化。4例患者失访。因此本研究对90例患者进行统计分析，每组30例。

表1 三组手术患者一般资料

所有患者需进行术前子宫内膜抽吸排除恶性肿瘤及超声检查估计子宫重量。子宫重量的估计根据椭球公式计算（子宫重量＝长 ×宽 ×前后径 ×0.523）。子宫重量小于 400 g的患者作为研究对象。排除标准包括生殖器恶性肿瘤、急性盆腔炎性疾病、子宫脱垂超过 I度以及具有腹腔镜手术禁忌证的患者。每组样本需要30例患者。本研究筛选出 108例患者，其中99例同意签订书面知情同意书，这些患者需行子宫切除术，并且同意三种手术方式的任何一种。在麻醉诱

导前由妇科医生随机选择任何一种手术方式。所有程序均由同一位妇科医生操作进行（即本文作者）。A组患者采用TLH即整个过程均在腹腔镜下操作完成。B组患者采用LAVH即腹腔镜下切断圆韧带、卵巢韧带及膀胱腹膜反折内侧，其余步骤经阴道完成。C组患者对非脱垂子宫行非腹腔镜辅助下阴式手术，即非脱垂阴式子宫切除术。

1.2 手术步骤 腹腔镜下子宫切除术需打4个孔。经脐部的10 mm的孔用于置镜，两个5 mm孔分别位于左右髂窝进行辅助操作，还有一个10 mm孔位于左横侧。所有电凝及切断的步骤均在腹腔镜下操作。输卵管和卵巢韧带通过电凝切断而保留双侧附件。如需切除双侧附件，则需分离、电凝、切断骨盆漏斗韧带。切除的子宫经阴道取出，残端在腹腔镜下缝合。

B组中，腹腔镜部分包括电凝、切断圆韧带、卵巢韧带及膀胱腹膜反折内侧端。其余步骤均经阴道完成。通过钝锐性分离前后反折，离断宫骶韧带、主韧带及子宫动静脉。阴道残端用“0”号薇桥可吸收线缝合。

C组患者采用非脱垂阴式子宫切除术。切口选择在宫颈膀胱交界处的前方，向上推开膀胱，向后打开道格拉斯窝。依次钳夹、切断宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉及圆韧带和卵巢韧带。如遇到大的子宫，在结扎子宫动脉后将子宫从中间剖开或剥除子宫肌瘤从而减小子宫体积。阴残端采用“0”号薇桥可吸收线缝合。

1.3 观察指标 记录每例患者的手术参数包括：总手术时间、失血量，对其进行对比。分别记录手术难度、手术并发症、术后并发症（如疼痛、术后发热或感染）、总住院时间、满意度及性功能障碍作为次要观察指标。病人的满意度通过HRQOL（与生活质量相关的健康）进行评估。通过一种自行设计的问卷调查的方式进行性生活障碍的评估。

1.4 统计学处理 所有数据采用 SPSS15.0软件进行统计学分析。三组间连续变量的比较采用单因素方差分析，变量资料（手术时间、失血量、住院时间及恢复时间）的比较采用秩和检验。分类变量的比较采用 Fisher’s精确概率法，以 P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

90例手术均无脏器损伤，无中转开腹，手术成功率为100%。对所有患者术中及术后结果进行分析。三组手术参数见表2。

表2 三组患者手术参数

A组和 B组比较手术时间从开始切皮到缝皮结束。C组手术时间从宫颈阴道切开到最后缝合结束。本研究发现：与NDVH相比，TLH手术时间显著延长；与TLH和LAVH相比，NDVH的手术时间明显缩短，差异有统计学意义（P＝0.004）。失血量通过吸引器里的液体减去冲洗所用的液体量计算得出。B组和 C组中经阴道切除子宫通过使用的纱布数量评估失血量。TLH平均失血量为（290±155）mL，LAVH为（308±130）mL，NDVH为（200±155）mL。可见LAVH和NDVH两组比较具有显著差异（P＝0.01）；TLH和NDVH两组比较NDVH失血量显著减少（P＝0.02）。与标准的经阴道子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术失血量更多。不排除与器械或操作的相关性。

三组的术后参数包括感染、阴道出血、发热、疼痛、住院时间及恢复时间的比较相差不大（见表2）。术后疼痛通过一种1～10级的视觉模拟评分系统评估。分别在术后24 h、一周各进行一次疼痛评分。三组中差异无统计学意义（P＝0.8）。对三组的满意度进行比较发现：术后4周和3月的随访相似，但在术后6月，TLH和 NDVH组的术后满意度明显高于LAVH组（P＝0.003）。TLH和NDVH两组的满意度相似。

3 结论

子宫切除术是女性患者最常见的妇科手术方式。良性疾病切除子宫存在三种常见的手术方式：经腹子宫切除术（AH）、腹腔镜下子宫切除术（LH）及经阴道子宫切除术（VH）。腹腔镜下子宫切除术进一步分为三种：腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（LAVH不包括腹腔镜下子宫动脉结扎）、腹腔镜下子宫切除术（包括腹腔镜下子宫动脉结扎）及完全腹腔镜下子宫切除术（TLH无阴道操作部分，阴道残端缝合在腹腔镜下完成）［3］。经腹子宫切除术的主要缺点是术后恢复时间相对较长。这可能与较大的腹部伤口及开腹手术自身操作过程有关［4］。经阴道子宫切除术具有极低的手术并发症、极少需要输血及术后恢复时间较短的特点［5］。而完全腹腔镜下子宫切除术（TLH）及腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（LAVH）可以做开腹和非脱垂阴式子宫切除术的替代选择。腹腔镜具有多种手术优点，尤其是解剖和病理的放大。对患者存在的优点包括较小的腹部切口、缩短住院时间和恢复时间以及极低的感染和麻痹性肠梗阻的发生率。

本研究中患者的基本特征与既往研究类似。既往关于LAVH和NDVH的研究显示：NDVH所用的手术时间明显缩短［6］。本文的研究结果与既往研究相似，即 NDVH的平均时间明显短于LAVH。Mattenson等人在2009年分别对TLH和NDVH进行比较。NDVH所用的平均时间为（81±30）min，TLH为（99±25）min（P＝0.033）。本研究将三组进行比较发现：NDVH所用手术时间最短，TLH最长（P＝0.004），这与既往研究报道相似。

对三组的失血量进行比较发现差异有统计学意义（P＝0.02），NDVH组失血量最低，LAVH组最多。本实验中 NDVH和 LAVH的平均手术失血量与既往研究相似［7］。Long等将TLH（失血量248 mL）和LAVH（失血量274 mL）两组的失血量进行比较，发现两组之间无明显差异。本实验中TLH 和LAVH两组的失血量也无明显差异。腹腔镜手术失血量较多可能是由于通过腹腔镜电凝设备离断血管持续时间较长。阴式手术中血管通过血管钳钳夹缝合。

本实验中三组方式均无明显内脏损伤。腹腔镜子宫切除术中膀胱及输尿管的损伤是最常见的内脏损伤，肠道损伤一般为热损伤，几乎很少发生［8-9］。

本研究中，术后疼痛通过 WHO视觉模拟评分（VAS）对术后24 h进行评估。所有患者在术后第一个24 h内常规给予止痛剂。TLH组中2例患者（6.6%）疼痛非常严重，需额外给予止痛剂。LAVH组中4例患者（13.3%）于24 h后因严重疼痛额外应用止痛剂。NDVH组中无 1例患者具有严重疼痛。三组中 90例患者总的疼痛评分及镇痛药的需要量差异无统计学意义（P＝0.7）。既往报道显示腹腔镜手术组术后疼痛及镇痛药的需要量可能更低［6］。

三组在术后感染、阴道出血及术后发热的发生率相似。研究显示 NDVH组的平均住院时间最短（57.6 h或2.4 d），LAVH（64.8 h）和TLH（64 h）组相似，差异无统计学意义（P ＝0.15）。LAVH组的平均恢复时间最长（21.66±10.3）d，NDVH组最短（13.8±4.9）d。TLH组为（16.4±7.6）d。随机对照研究的Meta分析表明：经阴道子宫切除术能够更快恢复正常活动［10］。

对患者术后6周、3月及6月进行跟踪随访比较分析性功能障碍，发现三组中无明显差异。但是，既往 Long等人的研究报告显示：LAVH组术后性交痛明显降低，TLH组无明显差异（P＜0.05）［11］。本实验对术后 6周、3月及 6月患者满意度进行评估显示：与 LAVH相比，术后6月的随访 TLH 和NDVH组具有更好的满意度。然而，既往报道显示这些差异在 1年后消失［7］。本研究缺乏对术后1年的跟踪随访资料。

综上所述，非脱垂阴式子宫切除术可能是一种更好的切除子宫的手术方式，它能够缩短手术时间、减少失血量及术后恢复更快，从而患者更加满意。然而，本研究由于样本量较少的限制，未能比较出手术并发症的发生率是否存在差异。根据子宫大小、既往腹部手术史存在的黏连以及是否需要切除双侧附件，经阴道操作可能受到一定限制，此时可能需要联合腹腔镜手术。

在术后参数及满意度方面，完全腹腔镜子宫切除术与非脱垂阴式子宫切除术相似。但是 TLH具有更长的手术时间，同时需要腹腔镜操作手术技术。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.043

2013-09-05，

2013-11-17）