掌侧锁定解剖钢板结合背侧螺钉治疗老年桡骨远端C3型骨折28例

吴向科 谢 伟

浙江省衢州市中医院骨科 衢州 324002

掌侧锁定解剖钢板结合背侧螺钉治疗老年桡骨远端C3型骨折28例

吴向科 谢 伟

浙江省衢州市中医院骨科 衢州 324002

老年人；桡骨远端C3型骨折；锁定加压钢板；植骨内固定

桡骨远端C3型骨折是累及桡腕关节面的复杂骨折，老年患者骨质疏松，干骺端骨密度降低，关节面有不同程度的粉碎、压缩，骨折端嵌插及轴向短缩，常伴有尺骨茎突的撕脱。由于骨折块缺乏软组织附着，仅通过韧带整复法达到精确复位的可能性很小，手法复位石膏外固定难以恢复关节面平整及维持桡骨高度，后期不可避免会出现创伤性关节炎[1]，2009年1月—2013年2月笔者采用桡骨远端掌侧锁定解剖钢板结合背侧螺钉内固定术治疗老年桡骨远端C3型骨折28例，报道如下。

1 临床资料

本组28例，女21例，男7例；年龄56～78岁，平均66岁；受伤至手术时间1～12天，平均4.7天。左侧12例，右侧16例。致伤原因：交通伤10例，步行跌倒18例。开放性骨折5例（均为GustiloI型）。合并颅脑损伤1例，胸腹复合伤1例；合并其他部位骨折2例。并存高血压8例，糖尿病6例，慢性支气管炎6例，冠心病1例。均行X线及三维螺旋CT检查确诊。

2 治疗方法

全麻或臂丛麻醉，取掌背侧双切口。掌侧选用改良Henry切口，长约7cm。切开桡侧腕屈肌腱鞘，将其牵向内侧，桡动脉牵向外侧。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌深面，将其向尺侧牵拉暴露旋前方肌，注意避免损伤桡动脉及正中神经。切断剥离旋前方肌显露桡骨远端，探查骨折移位情况，予以手法复位，注意恢复桡骨关节面的平整、掌倾尺偏角及桡骨高度，用克氏针临时固定。然后在骨折的掌侧面选择合适长度的锁定加压解剖钢板，用一枚普通螺钉临时固定。背侧沿Lister结节尺侧做直切口约3cm，切开皮肤后，经由第三伸指间室（拇长伸肌）和第四伸指间室（指长伸肌和食指伸肌）暴露桡骨远端，复位桡月骨关节面。对于关节面塌陷＞5mm或有明显骨缺损的取人工骨或自体髂骨植骨，予一枚螺钉固定尺背侧骨折块。最后选择长度合适的锁定螺钉固定骨折端，同时更换普通螺钉，拔除克氏针。屈伸旋转活动腕关节，检查骨折块及下尺桡关节稳定性，最后透视复位固定情况。

术后常规使用抗生素治疗2天，开放性骨折适当延长使用时间。术后第2天起指导关节被动活动，石膏托保护性制动2周，2周后开始腕关节功能锻炼。其中3例因自觉术中固定不充分，石膏托固定4周。

观察指标：术后关节功能、关节疼痛、关节活动范围。术后功能评估，临床症状包括疼痛及生活自理能力采用患者自评；关节活动范围由评估者对患者进行包括关节主被动屈伸及旋前、旋后活动的范围测量；关节稳定性根据以上数据及影像学资料判定。

3 治疗结果

3.1疗效标准 采用Dienst功能评估标准[2]：主要包括临床症状、体征及影像学表现3个方面。见表1。

表1 Dienst功能评估标准

3.2结 果 本组患者均获得随访8～17个月，平均11个月。随访期间每2个月摄片1次，无骨折的复位丢失和内固定松动，所有骨折均一期愈合，愈合时间平均3.6个月。对比测量双腕屈伸旋转功能及握力，采用Dienst功能评估标准：优16例，良7例，可4例，差1例，优良率为82.1%。差1例系因出现反射性交感神经营养不良症，经药物治疗和理疗后仍不理想。

4 讨论

桡骨远端骨折约占55岁以上老年人四肢骨折的17%[3]，C3型骨折属于不稳定型骨折，骨折块小且粉碎，缺乏软组织附着，桡骨远端长度明显缩短。仅通过手法复位难以恢复关节面及桡骨高度，处理不良极易残存桡骨远端短缩、关节面不平整、掌倾角以及尺偏角减少，最后导致创伤性关节炎或腕关节不稳，出现腕关节疼痛，影响老年人的生活质量。

根据Rikli和Regazzoni[4]的三柱理论，月骨窝构成的中间柱是腕部的主要承重面和传递负荷的枢纽，因此解剖复位桡月骨关节面非常必要。其中，背侧移位的不稳定型骨折更常见，采用背侧钢板固定较掌侧具有更好的生物力学稳定性。但是由于背侧切口入路骨性突起较多，增加了背侧钢板塑形贴附难度，甚至为了钢板紧密贴附而需切除Lister结节。同时，钢板易激惹而磨损拇长伸肌腱，导致拇长伸肌腱断裂，所以目前更多的医生倾向于使用掌侧钢板来固定移位的桡骨远端骨折。掌侧放置钢板虽然有良好的软组织覆盖，但掌侧入路对关节面暴露不够理想。我们选择掌、背侧联合入路处理，应用掌侧钢板结合背侧螺钉固定，这样既可通过背侧入路对关节面解剖复位，又能通过掌侧钢板对骨折进行有效固定。Rausch等[5]报道，利用背侧小切口复位关节面，还可以观察螺钉是否影响背侧肌腱。笔者术中也发现螺钉尾端有时会进入Lister结节的尺侧，正好位于第三间室内，引起拇长伸肌腱激惹，但术中摄片未显示螺钉长度已超出骨皮质，考虑为Lister结节突起的缘故，最后通过背侧入路监视下调整螺钉的长度。

掌侧钢板我们选用锁定解剖钢板，锁定钢板号称“内固定支架”，尤其适用于老年粉碎性骨质疏松性骨折，其锁定性质使骨折块和钢板成为一体，不易发生螺钉松动、骨折再移位现象。而且钢板为解剖型，无需塑形，不需紧贴骨皮质，不需要广泛剥离骨膜及周围软组织，对骨折的愈合有莫大的帮助。因此，锁定解剖钢板可恢复桡骨远端的关节面平整和维持干骺端力线，骨折对位对线好，术后活动较方便，从而降低术后关节疼痛和创伤性关节炎的发生率。

老年人桡骨远端骨皮质薄，骨质疏松，骨折多为粉碎性，常合并骨缺损。骨缺损使关节面失去支撑而塌陷，同时复位后易出现骨折的再移位。对于关节面塌陷且经牵拉、撬拨复位等处理后仍不能恢复者应进行植骨[6]。取自体骨或异体骨充填于骨缺损区，有利于塌陷的关节面及背侧骨块复位，并有效恢复桡骨远端长度。在固定背侧螺钉前通过背侧入路进行结构性植骨，可直视下操作，较掌侧入路方便。背侧螺钉通过植骨块可加大把持力，使桡月骨关节面骨块获得可靠固定，植骨块又有骨诱导和支撑固定双重作用，达到恢复骨结构连续性和稳定性的治疗目的，加速骨折的愈合。

［1］唐六一，王跃，胡豇，等.手术治疗复杂桡骨远端骨折［J］.中华创伤杂志，2008，24（10）：820-822.

［2］Dienst M，WozasekGE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Canadian Metallurgical Quarterly，1997，13（38）：160-171.

［3］唐佩福，梁雨田，黄鹏，等.掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨质疏松性关节内骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（3）：233-235.

［4］Rikli DA，Rgazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and ear1y function.A preliminry report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg，1996，78（4）：588-592.

［5］Rausch Sascha，Klos Kajetan，Stephan Helen，et al.Evaluation of a polyaxial angle-stable volar plate in a distal radius C-fracture model-a biomechanical study［J］.Injury，2011，42（11）：1248-1252.

［6］黄俊，纪方，张幸，等.外固定架结合微创植骨治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折［J］.实用骨科杂志，2010，16（8）：575-578.

修回日期：2014-05-12

2014-02-24