果糖二磷酸钠联合高压氧治疗颅脑损伤对患者血清NSE的影响及效果评价

金孟浩+王丰+何志勇

[摘要] 目的 观察果糖二磷酸钠联合高压氧治疗颅脑损伤的效果和对患者血清中神经特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）的影响。 方法 将82例颅脑损伤患者随机分为对照组和治疗组两组各41例，治疗组除予常规治疗外再予果糖二磷酸钠联合高压氧治疗，对照组给予常规治疗，比较两组治疗前后血清中神经特异性烯醇化酶变化情况，并观察两组治疗前后GCS评分及伤后6个月GOS评分改善情况。 结果 治疗组总有效率90.2%，对照组总有效率70.7%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后NSE水平较治疗前下降均比对照组更为明显（P<0.05）。 结论 果糖二磷酸钠联合高压氧治疗颅脑损伤患者的临床效果明显，并可明显降低颅脑损伤患者血清NSE水平，明显改善预后。

[关键词] 高压氧；果糖二磷酸钠；颅脑损伤；神经特异性烯醇化酶

[中图分类号] R722.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）17-0055-04

Effect of fructose sodium diphosphate combined with hyperbaric oxygen therapy in treating craniocerebral injury evaluated by serumal neuron specific enolase

JIN Menghao1 WANG Feng1 HE Zhiyong2

1.Department of Neurosurgery， Integrative Medicine Hospital of Wenzhou City， Wenzhou 325000， China； 2.Neurology， the Affilliated Second Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of fructose sodium diphosphate （FDP） combined with hyperbaric oxygen therapy in treating craniocerebral injury which was evaluated by serumal neuron specific enolase （NSE）. Methods All 82 patients diagnozed with craniocerebr injury were randomly divided into two groups： control group， which received routine treatment； Experiment group， which received additional FDP combined with hyperbaric oxygen therapy. The clinical outcome were evaluated by serumal NSE， Glasgow Coma Scale（GCS） pre- and post-treatment as well as Clasgow Outcome Score（GOS） 6 months after injury. Results The total effective rate of experimental group and control group was 90.2% and 70.7% respectively（P<0.05）. The decline of NSE after treatment was more obvious in experiment group than that in control group （P<0.05）. Conclusion FDP combined with hyperbaric oxygen therapy could significantly reduce serumal NSE and enhance the prognosis of routine treatment of craniocerebral injury.

[Key words] Hyperbaric oxygen；Fructose sodium diphosphate；Traumatic brain injury；Neuron specific enolase

目前颅脑损伤已成为严重威胁人类健康的疾病之一。据报道发达国家颅脑损伤的年发生率高达（150～250）/10万人，我国颅脑损伤的年发生率约为（100～200）/10万人，其中重型颅脑损伤患者占18%～20%，死亡者约占30%～50%；而在欧美、日本等发达国家颅脑损伤病死率约为27%～28%。颅脑（特别是脑组织）虽然在人体中所占的体积及重量并不大，但它却是一个很重要而且脆弱的器官。在全身各部损伤中颅脑损伤约占15%，在创伤致死者中有1/2以上的病例为颅脑损伤所致[1]。颅脑损伤患者多见于交通事故、高处坠落、跌倒、锐钝器等击伤等[2]，轻型患者经过常规治疗后多可痊愈，对于重型患者，随着近年来亚低温技术、颅内压监测等的运用[3，4]以及颅脑创伤急救系统的提高[5]，死亡率已大大降低，但仍高达20%～30%，其预后仍遗留不同程度的神经功能障碍。因此，颅脑损伤的治疗在神经外科及创伤救治领域都占有重要的地位。尤其对中重型患者的后期神经功能恢复及生活质量的改善，仍是我们不断探索和研究的课题。我院近年来采用高压氧联合果糖二磷酸钠治疗颅脑损伤患者，取得良好的疗效，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2010～2011年我科收治的颅脑损伤患者82例，其中车祸伤28例，高处坠落伤26例，跌倒16例，锐钝器伤12例，其中男46例，女36例，年龄最小15岁，最大82岁，将患者随机分为治疗组和对照组各41例，对照组采用常规营养神经及对症支持治疗方法，治疗组在对照组常规营养神经及对症支持治疗基础上增加高压氧联合果糖二磷酸钠治疗。所选病例既往均无颅脑损伤、心血管意外、糖尿病及重要脏器疾病等病史，入院前后均行头颅CT或MRI检查，颅脑损伤诊断明确。两组患者治疗前GCS评分、性别及年龄等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

注：与对照组比较，#P>0.05

1.2 方法

两组患者入院后及时复查头颅CT或MRI，明确诊断后均给予心电监护、吸氧、营养神经及营养支持对症等治疗，有颅内高压者予20%甘露醇按（0.25～1）g/kg降颅压治疗，有颅内血肿占位者、幕上>30 mL、幕下>10 mL等手术指征者及时行手术治疗，术后均给予心电监护、吸氧、营养神经及营养支持对症等治疗。治疗组在常规治疗基础上加用果糖二磷酸钠10 g，每日1 次，连用14 d，并且患者入院第2天或术后病情稳定后给予高压氧治疗（杭州新颖YYC/24型高压氧舱），升压20 min至压力0.2MPa，稳压面罩吸氧60 min，中间休息10 min，缓慢降压30 min后出舱，每天1次，疗程10次。连续治疗2～3个疗程。

1.3 疗效评定标准

根据GOS及ADL分级[6]评定患者预后。治愈：无明显症状和体征，能够完全恢复日常生活；显效：无明显症状和体征，部分恢复或独立生活；有效：症状体征有好转，需要帮助或生活不能完全自理；无效：死亡或症状、体征无改变。

1.4 NSE 测定

对照组和治疗组患者均在治疗后第1 天和第15天静脉采血2mL，离心后收集血清，通过电化学发光法测定血清NSE。试剂盒由德国Roche Diagnostics Gmb H（罗氏诊断有限公司）提供，具体操作按说明书进行。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS评分比较

治疗组和对照组治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗14 d后GCS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组GCS评分改善程度显著优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS评分变化（x±s，分）

注：两组治疗前GCS比较，t=-0.155，P>0.05；与治疗前比较，t对照=-2.21，t治疗=-4.40，*P<0.05；治疗后与对照组比较， t=-2.242，#P<0.05

2.2 两组随访6个月后疗效比较

两组治疗总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后临床疗效比较[n（%）]

注：两组治疗总有效率比较，χ2=4.970，P<0.05

2.3 两组治疗前后血清神经特异性烯醇化酶（NSE）变化比较

治疗前两组患者NSE差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组NSE 均较治疗前下降，治疗组较对照组下降更明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后NSE的变化（x±s，μg/L）

注：两组治疗前NSE比较，t=0.343，P>0.05；与治疗前比较，t治疗=6.71，t对照=3.86，* P<0.05；治疗后与对照组比较， t=-2.35，#P<0.05

3 讨论

颅脑损伤的发生与城市化进程加快，汽车保有量增加对道路的负荷加重以及公民交通工具的选择等均有关系，随着颅脑损伤发生率上升，提高颅脑损伤患者的救护和诊治水平以及损伤预后的康复等对神经外科医务工作者来说，是不断研究和探索的课题。近半个世纪以来，由于颅脑损伤的基础理论、流行病学、现场抢救和临床救治的进步，各种诊断技术、设备、材料、仪器的成功应用以及康复治疗的改进等，救治水平已有了很大的提高，但颅脑损伤的病死率仍处于居高不下的态势，而且伤残人数也在不断增加，对人类的健康和生命安全构成巨大威胁。因此，深入探索其发生规律、提高救治水平是21世纪神经外科工作者的重大历史使命，并已引起创伤学界的巨大关注。疾病无轻重，均需通过正规、系统的治疗才能预后良好，脑震荡虽轻，但治疗不当仍可能遗留头痛头晕等脑外伤综合征，轻则影响情绪，重则导致精神疾病，影响工作、生活和家庭乃至生命，更不必说对重型颅脑损伤患者的治疗，故提高对颅脑损伤机制的研究以及综合治疗方法的探索及疗效评估便是重中之重。

对颅脑损伤的早期基础研究，主要注重伤后的水电解质平衡、脑血流、脑代谢、脑水肿、高颅压、脑组织形态学改变等变化。自20世纪70年代起，随着科技的进步，有关颅脑损伤的研究渐已深入到关注伤后发生的一系列病理生理变化，已从生化水平发展到分子生物学的水平，如神经递质、钙超载、自由基的产生及影响、基因表达、神经细胞凋亡的机制、伤后谷氨酸等内源性有害因子的产生及释放，直到营养因子、转基因治疗及亚低温脑保护等诸多更高一层的研究。颅内压监护仪的研制成功及临床应用，可直接持续观察伤后颅内压的变化规律及各种病理改变对其的影响，同时也可直接监测脑灌注压在伤后的变化，两者对评估病情的轻重及预后都有很高的参考价值，为认识伤后颅内各种病理改变致颅内压变化的研究提供了科学依据。endprint

一旦头部遭受暴力冲击或打击时，将对人体的重要功能造成不同程度的伤害和影响。暴力作用于头颅会致脑组织缺血、缺氧，氧自由基的增加，兴奋性氨基酸、花生四烯酸代谢产物和一些神经肽的释放以及水通道蛋白-4表达增加[7]，血脑屏障通透性增加，继而引起脑组织水肿、酸中毒及微循环障碍等。多数学者认为造成继发性脑损害最重要的病因是脑组织的氧代谢异常（脑的氧代谢是指流经脑组织的血液中氧被利用的过程，指标直接反映脑血液供应与脑代谢需求之间的匹配关系）[8]，而果糖二磷酸钠（FDP）便可增加脑组织无氧代谢时ATP的含量，减少氧自由基的产生，并可稳定细胞膜，使血红蛋白与组织间氧交换增加，有助于缺血脑组织对氧的利用，以减少缺血缺氧时脑组织的损伤。也有文献报道外源性FDP可跨越血脑屏障保护缺氧缺血性脑组织损伤，其作用机制为：FDP透过血脑屏障后可促进脑组织对氧的利用，激活磷酸果糖激酶、增加细胞内高能磷酸化合物的合成；可促进细胞膜内外离子平衡的恢复、维持细胞的正常极化状态，从而有利于恢复神经细胞的正常功能；可对抗脂质过氧化、减少氧自由基产生，抑制其破坏性连锁反应，从而可发挥脑保护等作用[9]；基于对果糖二磷酸钠的以上的基础研究，其广泛应用于临床，比如脑科、心脏科、消化、呼吸及耳科[10]。曾有多篇文献报道FDP运用于缺血性脑梗死及外伤性头痛等[9，11-13]。另有大量的动物实验和临床研究资料表明高压氧治疗对重型颅脑损伤具有保护作用。对其作用机制研究有以下几方面：①提高动脉血氧分压和氧含量，增加氧弥散程度，改善组织缺氧状态，改善有氧代谢，减轻脑水肿；②对于损伤早期的脑细胞有保护作用；③加快神经轴突的再生，有利于神经轴突间侧枝的建立，从而促进患者意识及神经功能的恢复[14]；④使大脑后循环血流量增加，有利于建立侧枝循环，改善微循环[15]。⑤高压氧治疗能抑制内皮细胞产生释放内皮素，从而减少颅脑损伤早期脑血管痉挛及缺血性脑水肿的发生[16，17]。⑥高压氧能提高机体抗氧化能力，帮助机体清除颅脑损伤后产生的有害自由基[18，19]。

NSE是脑内可溶性酸性蛋白，是神经元损伤的敏感性标志，具有高度特异性[20]。笔者通过比较两组治疗后NSE浓度，发现治疗后治疗组NSE水平较治疗前下降均比对照组更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组6个月后临床疗效显著优于对照组。同时也佐证了NSE 浓度可作为评估重型脑损伤预后的一种重要的临床方法。

通过本文的对照研究，果糖二磷酸钠联合高压氧治疗颅脑损伤患者效果肯定，但治疗过程中应注意以下几方面：①本文所选病例高压氧介入时间较早，即一旦病情允许，排除高压氧治疗禁忌[21]，便于超早期行高压氧治疗。②注射果糖二磷酸钠过程中应注意不良反应的发生。报道较多的有过敏反应、疼痛、血管性水肿、高磷血症、肾功能衰竭等[22]。其中，注射时疼痛为主要不良反应。为减轻治疗的不良反应，提高治疗的依从性，我科采取了一些措施，比如注射果糖二磷酸钠可以给患者先输入5%的葡萄糖50 mL，5min后再换FDP，输注速度为每分钟60～80滴，并在穿刺部位以上10cm处放置一个化学冰袋，外用单层干毛巾包裹，防止冻伤，直至FDP输完；或用正红花油外涂法可用于预防静脉滴注疼痛、静脉炎及药物渗漏肿等的发生。以上方法均能起到一定的疗效。③本文的治疗疗程均是14 d，当治疗后症状明显改善，视具体病情，酌情于增加2～3个疗程。④为改善患者预后，一些辅助治疗以及临床护理亦非常重要。比如针灸，理疗、中药、肢体康复锻炼以及临床护理过程中翻身拍背等，特别对于重型颅脑损伤患者来说特别重要[23-26]。⑤对于中、重型颅脑损伤患者而言，防止颅脑损伤并发症的发生也很重要，如果治疗过程中出现脑积水，癫痫，脑梗塞等脑外伤并发症时，治疗效果会不佳。⑥如出现肺部、尿路或颅内感染时，要积极抗感染治疗，但是以预防为主，比如保持呼吸道通畅，术中的严格无菌操作，颅底骨折时于抗生素预防感染，尽早拔除导尿管等。总之，颅脑损伤的治疗是一个综合治疗的过程，不能局限于某一药物或某一治疗手段，要着眼于规范的治疗原则，临床与护理相结合，主要治疗与辅助治疗相结合，西医与中医的结合。正规的颅脑损伤治疗应分为三个阶段：第一阶段为院前急救阶段，故建立和完善我国的医疗急救服务体系，逐步开展有效的现场抢救，这对提高颅脑损伤救治的水平具有重要的意义。第二阶段为院内急救，院内的外科手术或内科处理对降低颅脑损伤死亡率，提高预后等尤为重要。第三阶段为康复阶段，对颅脑损伤患者行急诊处理后，康复治疗伴随病情治疗的始终。改善患者的预后，特别对于中重型颅脑损伤患者来说，康复治疗计划的制定和实施必不可少。本文所阐述的治疗方法，由于例数有限，仍存在诸多的不足，在以后的临床治疗过程中，需要不断发现问题、解决问题，以更好地服务于临床，造福患者。

综上所述，果糖二磷酸钠联合高压氧用于颅脑损伤患者，特别是早期干预，可保护损伤的脑细胞和促进损伤神经功能的恢复以及改善预后，减轻后遗症，提高伤后生活质量，临床疗效显著，值得临床探索和推广。

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（收稿日期：2013-11-27）endprint