高频重复经颅磁刺激联合度洛西汀治疗抑郁症临床研究

亓高超

高频重复经颅磁刺激联合度洛西汀治疗抑郁症临床研究

亓高超

目的探讨高频重复经颅磁刺激(rTMS)联合度洛西汀治疗抑郁症的早期疗效与安全性。方法将60例抑郁症患者随机分为研究组和对照组各30例。研究组给予rTMS联合度洛西汀治疗，对照组用度洛西汀联合模拟rTMS治疗。观察6周。两组分别于治疗前及治疗后第1、2、3、4、6周末进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)评定。结果两组治疗后第2、3、4、6周末HAMD评分均较治疗前降低(P＜0．01)，研究组治疗后第1、2、3、4周末HAMD评分低于对照组(P＜0．05)。治疗后第2周末，两组HAMD入睡困难、总睡眠分均较治疗前降低(P＜0．01)，研究组入睡困难、总睡眠分低于对照组(P＜0．05)。治疗后第4周末，研究组治愈率和显效率显著高于对照组(P＜0．05)。治疗后第6周末，两组治愈率和显效率比较均无显著性差异(P＞0．05)。两组头晕或头皮痛不良反应发生率比较无显著性差异(P＞0．05)。结论rTMS联合度洛西汀治疗抑郁症起效快，早期疗效优于单一用药。

抑郁症重复经颅磁刺激度洛西汀

在抑郁症的治疗中，快速起效和早期治愈对抑郁症预后有较好的预测作用［1］，可提高患者的依从性，降低自杀风险，缩短住院时间，减少复发次数，有利于患者社会功能的早日恢复。度洛西汀是5－羟色胺(5－HT)和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(S－SNR)，大多数患者服药后可达症状缓解。重复经颅磁刺激(rTMS)用于抑郁症的治疗，其有效性、安全性已得到许多证据的支持［2］，许多国家批准用于抑郁症治疗［3～5］。rTMS联合度洛西汀治疗抑郁症能否快速起效并提高临床疗效，本文对此进行研究，结果报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

1．1．1 入组和排除标准所有病例来自莱芜市新汶矿业集团莱芜中心医院2012年6月～2013年12月期间门诊和住院患者。入组标准:(1)符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM－Ⅳ)的抑郁症诊断标准;(2)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分;(3)汉族;(4)右利手;(5)小学以上文化程度。排除标准: (1)患者体内有金属异物或其他植入体内任何电子装置;(2)有癫痫发作史、有家族癫痫病史，脑电图异常、颅脑疾病、伴有意识丧失的头颅外伤史、颅脑手术史; (3)重度抑郁症影响对认知功能评估者，双相障碍阳性家族史;(4)妊娠及哺乳期妇女;(5)曾接受电休克治疗(ECT)或不能签署知情同意书;(6)6个月内有药物依赖史、酗酒。

1．1．2 研究对象入组共64例。研究组33例，脱落3例(治疗第3天因患者不相信rTMS而退出2例，药物反应而退出1例)，30例中男9例，女21例，年龄18～45岁，平均年龄(34．81±9．74)岁;平均病程(14．16 ±13．25)个月;平均发病次数(1．41±0．79)次。对照组31例，脱落1例(治疗第2天因不相信rTMS而退出1例)，30例中男11例，女19例;平均年龄(36．76± 16．79)岁;平均病程(12．27±10．33)个月;平均发病次数(1．41±0．51)次。两组患者在人口资料、病史资料方面比较均无显著性差异(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 药物治疗研究组给予rTMS联合度洛西汀胶囊治疗，对照组给予度洛西汀联合模拟rTMS治疗。两组度洛西汀初始剂量为30 mg/d，第3天酌情加量至60～90 mg/d，平均用量(65．47±5．69)mg/d，治疗6周。不合用其他抗抑郁药，抗精神病药和苯二氮类药。

1．2．2 rTMS治疗采用Magpro R30经颅磁刺激仪，“∞”字形治疗线圈，治疗时线圈中心置于患者左侧额叶背外侧(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)并与头皮相切。治疗参数:20 Hz，运动阈值(MT值)110%，刺激2 s，间歇28 s，每次给予50个治疗序列，每个序列60次刺激。1周5次，20 min/次，治疗共30次。对照组治疗频率、次数、运动阈值、刺激部位同研究组，只有振动声音，但不产生磁场效应即无治疗反应。在rTMS治疗过程中记录不良事件并进行纯音听力测试。1．2．3量表检测及疗效评价由两名精神科主治医师于治疗前后采用4级疗效和HAMD评分进行疗效评定，以减分率为评定指标。于治疗前及治疗后第1、2、3、4、6周末评分，HAMD减分率≥75%为痊愈;50%～74%为显进，25%～49%为进步;≤24%为无效;显效率=(痊愈人数+显进人数)/总人数×100%，治愈率=痊愈人数/总人数×100%。用治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)评定药物不良反应。同时检测血压、脉搏、脑、心电图等。

1．3 统计学处理采用SPSS16．0进行。组间计量数据比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗前后HAMD评分比较两组治疗前HAMD评分比较无显著性差异(P＞0．05);两组治疗后第2、3、4、6周末HAMD评分均较治疗前降低(P＜0．01);研究组治疗后第1、2、3、4周末HAMD评分低于对照组(P＜0．05)，治疗后第6周末，两组HAMD评分比较无显著性差异(P＞0．05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较()

注:与治疗前比较，*P＜0．01

?

2．2 两组治疗前后HAMD睡眠障碍因子评分比较

两组治疗前HAMD睡眠障碍因子评分比较无显著性差异(P＞0．05);治疗后第2周末，两组HAMD入睡困难、总睡眠分均较治疗前降低(P＜0．01)，研究组入睡困难、总睡眠分低于对照组(P＜0．05)。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD失眠障碍因子评分比较()

表2 两组治疗前后HAMD失眠障碍因子评分比较()

注:与治疗前比较，*P＜0．01

?

2．3 两组疗效比较治疗后第4周末，研究组痊愈21例，显进7例，进步1例，无效1例，治愈率70．0%，显效率93．3%;对照组痊愈11例，显著进步8例，进步8例，无效3例，治愈率36．7%，显效率63．3%。两组治愈率和显效率比较均有显著性差异(χ2=6．864，P=0．008;χ2=6．770，P=0．015)。治疗后第6周末，研究组痊愈24例，显进3例，进步2例，无效1例，治愈率80．0%，显效率90．0%;对照组痊愈22例，显进3例，进步9例，无效2例，治愈率73．3%，显著率83．3%;两组治愈率和显著率比较均无显著性差异(χ2=0．391，P=0．710;χ2=0．423，P=0．647)。

2．4 两组不良反应比较研究组有3例患者在rTMS治疗后出现轻度头痛，下调运动阈值10%后消失。治疗期间，两组发生轻度头昏或头皮痛共11例，其中研究组6例(20%)，对照组5例(17%);两组比较差异无统计学意义(χ2=0．979，P=0．327)。所有接受rTMS治疗的患者均未出现听力损坏及癫痫发作。

3 讨论

rTMS作为安全，无创的非药物治疗方法，是一种相对局部的干预措施，其中1个候选脑区就是DLPFC。神经影像学研究显示，DLPFC与边缘结构脑区高度相关，在抑郁症和情绪调节中发挥重要作用。rTMS可刺激局部神经元的活性，同时也可调节与DLPFC高度相关且参与情感动机和竞争的脑区，如纹状体、丘脑和前扣带回。因此rTMS可通过刺激DLPFC使抑郁症患者的情绪发生不同程度的改善［6］。本研究结果显示，治疗后第1周末研究组HAMD评分明显低于对照组(P=0．025)，提示rTms联合度洛西汀治疗起效时间更快。治疗后第4周末，研究组的临床治愈率和显效率明显高于对照组(χ2=6．864，P= 0．008;χ2=6．770，P=0．015)，提示rTMS具有早期增效的作用。这与Rumi DO等［7］、Rossini D等［8］的报道一致。在治疗2～4周，HAMD评分研究组较对照组下降趋势接近，可能与度洛西汀2周后逐渐起效有关，治疗后第6周末两组间HAMD评分比较无显著性差异，提示rTMS远期疗效尚进一步观察［9］。促效的原因可能与rTMS改善患者睡眠质量有关。

度洛西汀治疗抑郁症起效通常需要两周，合并rTMS治疗可缩短起效时间，有效降低自杀风险，提高依从性。所有接受rTMS治疗的患者，均无癫痫发作和听力损坏，仅有少数患者主诉轻度头痛、头皮痛、恶心，均未影响治疗过程。

综合所述，rTMS联合度洛西汀治疗抑郁症患者起效快、安全性高，值得推广使用。

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［2］Alino JJ，Jimenez JL，Flores SC，et al．Efficacy of transcranial magnetic stimulation(TMS)in depression:naturalistic study［J］．Actas Esp psiquiatr，2010，38:87－93

［3］Rachid F，Bertschy G．Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression:a critical appraisal of the last 10 years［J］．Neurophysiology Clinique，2006，36:157－183

［4］Marangell LB，Martinez M，Jurdi RA，et al．Neu－rostimulation therapies in depression:a review of new modalities［J］．Acta pasychiatr scand，2007，116:174－181

［5］Zanardini R，Gazzoli A，Ventriglia M，et al．Effect of repetitive tranranialmaneticstimulationonsemmbrainderived neurotmphic factor in drug resistant depressed patients［J］．J Affect Disord，2006，91:83－86

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［7］Rumi DO，Gattaz WF，Rigonatti SP，et al．Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression:a double－blind，placebo－controlled study［J］．Biol psychiatry，2005，57:162－166

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［9］方萌，罗炯，任艳萍，等．重复经颅磁刺激在抑郁症治疗中的研究进展［J］．临床精神医学杂志，2009，19(2):134－135

Efficacy of high frequency rTMS combined with duloxetine in the treatment of depression．

QI Gaochao．Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group，Laiwu 271103，China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of duloxetine combined with high frequency repetitive transcraninal magnetic stimulation(rTMS)in the treatment of depression．Methods60 patients with depression were randomized into study group(30 cases)treated with duloxetine combined with rTMS for 6 weeks and control group(30 cases)treated with duloxetine combined with sham rTMS for 6 weeks．All patients were assessed with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline and at the end of the 1st，2nd，3rd，4th，6thweek of the treatment．ResultsTotal score of HAMD in both groups decreased significantly at the end of the 2nd，3rd，4thand 6thweek when compared with the baseline (P＜0．01)．Total score of HAMD in study group was significantly lower than that in control group at the end of the 1st，2nd，3rdand 4thweek of the treatment(P＜0．05)．At the end of the 2ndweek of the treatment，item score of difficulty falling asleep and factor score of sleep disturbance in both groups decreased significantly when compared with the baseline(P＜0．01)，and were significantly lower in study group than those in control group(P＜0．05)．At the end of the 4thweek，recovery rate and response rate in study group were significantly higher than those in control group(P＜0．05)．However，there were no significant differences in recovery rate and response rate between the two groups at the end of the 6thweek(P＞0．05)．There were no significant differences in frequency of dizziness and scalp pain between the two groups(P＞0．05)．ConclusionrTMS combined with duloxetin takes effect rapidly in the treatment of depression and it has better efficacy than duloxetine monotherapy in the early stage of treatment．

DepressionTranscranial magnetic stimulationDuloxetine

R749．4

A

1009－7201(2014)－06－0455－03

10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．019

2014－09－16)

271103，山东省莱芜市新汶矿业集团莱芜中心医院