机械通气治疗中人机对抗病因分析及处理对策

杨 勇，林润英，曹官铭

(1.重庆市急救医疗中心呼吸科，重庆 400014；

2.重庆市公共卫生医疗救治中心内科，重庆 400036)

机械通气治疗中人机对抗病因分析及处理对策

杨 勇1，林润英2，曹官铭1

(1.重庆市急救医疗中心呼吸科，重庆 400014；

2.重庆市公共卫生医疗救治中心内科，重庆 400036)

目的 目的探讨机械通气患者发生人机对抗的主要原因及其处理方法。方法 选取2004年1月至2010年9月间在ICU科行机械通气治疗过程中出现人机对抗的87例ICU患者的临床资料进行回顾性分析。结果 87例患者在机械通气过程中共发生人机对抗162例次，其中死亡3例(3.4%)。人机对抗的原因是：患者自身因素130例次(80.2%)，人工气道因素17例次(10.5%)，呼吸机因素5例次(3.1%)，使用者技术水平因素10例次(6.2%)。结论 在机械通气过程中发生人机对抗时，应先从患者方面查找原因。加强气道管理、加强原发病治疗、设置合适的参数、祛除诱因等，可避免和减少人机对抗的发生。

机械通气；人机对抗；原因；对策

自呼吸机问世后，其愈来愈在急救复苏和治疗各种原因引起的呼吸衰竭方面发挥着举足轻重的作用，但在临床实际应用中会出现人机对抗(Patient-ventilator asynchrony)现象，即机械通气患者自主呼吸与呼吸机不同步。这样不仅使患者呼吸做功和氧耗量增加，每分钟通气量和潮气量下降，缺氧加重并形成恶性循环，严重影响机械通气治疗的效果，还可使循环负担增加，导致心功能下降，最终可引起患者窒息、休克甚至死亡[1]。因此，及时发现人机对抗，并积极采取科学有效的处理措施，纠正这种自主呼吸与呼吸机的不协调尤其重要。本研究旨在探讨机械通气患者发生人机对抗的主要原因及其处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月至2010年9月间我院ICU科在对患者进行机械通气治疗过程中出现人机对抗患者87例，其中男性52例，女性35例；年龄27～80岁，平均50.7岁。包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)29例，重症哮喘7例，重症肺炎6例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)8例，急性肺水肿6例，脑血管意外10例，胸外伤致多发肋骨骨折并发血(气)胸、反常呼吸2例，外科手术后7例，心肺复苏术后5例，农药中毒3例，重症肌无力2例，溺水2例。实施机械通气的患者经鼻气管插管3例，经口气管插管78例，气管切开6例。

1.2 方法 本研究采用的呼吸机为Bear 1000、PB 840及Newport e500型。通气模式分别采用辅助/控制通气(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV或P-SIMV)和压力支持通气(PSV)，部分患者采用呼气末正压通气(PEEP)。设置吸气压力触发为-1～-3 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或流量触发3～5 L，使用PEEP时做适当调整。呼吸频率(R)12～20次/min，吸呼比(I:E)1: 1.5～2.5。吸入氧浓度(FiO2)通常35～40%，少数患者短期＞50%，潮气量(VT)6～15 ml/kg。

1.3 人机对抗的诊断标准[2]人机对抗的诊断主要依靠患者的临床表现以及呼吸机的监测信息。患者在机械通气过程中出现以下临床表现：烦躁不安，大汗，呼吸困难，呼吸节律、呼吸动度不规则，血氧饱和度下降，心率增快，血压升高，呼吸机出现高压或低压报警等。但本研究排除了气道压力气道湿化及吸痰之后短暂人机对抗和严重中枢损害导致的呼吸频率过快的患者。

2 结果

87例患者中共有人机对抗l62例次，其中正常机械通气过程中发生人机对抗78例(89.7%)，插管上机即刻发生人机对抗9例(10.3%)。经积极处理后，有84例(96.6%)人机对抗消失，死亡3例(3.4%)，其中急性心肌梗死致心衰合并急性肺水肿1例，严重气道阻塞1例，支气管持续痉挛1例。人机对抗具体原因及处理方法见表1。

表1 人机对抗原因及处置

3 讨论

机械通气(Mechanical ventilation，MV)不仅可以治疗原发病，而且能够解除呼吸肌疲劳及防止通气相关的并发症发生，因而在危急重症的抢救中发挥重要作用。人机对抗是MV过程中较常发生的问题之一，如不及时发现和处理，将对患者造成不良甚至严重后果。因此，在发生人机对抗时应及时找出病因，迅速做出科学有效的处理，才能保障患者的正常的呼吸功能，从而减少相关并发症的发生。

3.1 人机对抗的原因分析 人机对抗的原因甚多，目前研究发现主要有气道分泌物过多、缺氧诱发呼吸加快、气道痉挛以及不能耐受气管插管等四方面[3-9]。本研究总结得出，气道分泌物过多导致痰痂形成导致的人机对抗占32.1%，缺氧诱发呼吸加快占14.2%，气道痉挛占14.2%，不能耐受气管插管占6.2%。由于近年来专业人员的培训，使其对呼吸机性能和呼吸机使用水平的不断提高，因而由呼吸机技术水平因素及呼吸机相关因素引起人机对抗较少。而患者的各种病情所导致的人机对抗已逐渐增多。所以，在诊治中应首先要排除患者有无器质性损害后，再考虑呼吸机、管道问题、人工气道及操作者参数调节不当等因素所致的人机不协调。

3.2 人机对抗处理对策 为了达到MV的最大治疗效应和最小负效应，纠正人机对抗是重要的处理对策。为此，建议做到下述几点：(1)保证基本的通气和氧和：根据患者的实际情况科学合理的调整吸入氧浓度和潮气量等参数或使用简易呼吸器辅助通气。(2)去除病因：采用体格检查、吸痰管或气管镜探查气道、胸片、ECG、血气等检查积极而迅速的找出病因，并及时去除之。一般来说MV治疗早期，神志清楚、呼吸急促的患者(ARDS、肺栓塞、胸肺外伤等)由于不了解呼吸机治疗目的不能很好合作，易发生人机对抗，所以在应用呼吸机前应详细向其解说治疗目的、意义、方法及配合要求，并逐渐过渡到机械通气，必要时可给予适当镇静药物。此外，气管插管过深，进入右侧支气管也是出现MV早期人机对抗的常见原因，应适当调整体位，调整气管插入深度。对MV过程中突发紧急情况首先要考虑气道阻塞、气胸、肺栓塞及呼吸机故障可能，及时排除。(3)简易呼吸器辅助呼吸在寻找人机对抗病因也具有重要作用：当简易呼吸器同步性好，可初步排除病理因素；当简易呼吸器同步性不好，则病理因素可能性较大，此时应该检查是否有痰液堵塞、插管远端顶在气管壁上、气管插管扭曲或因体位不当、肺部病变恶化或出现新的病变等情况。(4)及时观察患者病情变化，及时予以对症处理，避免因病情进一步恶化而导致需氧量增加所出现的人机对抗；(5)强调综合治疗措施：在机械通气的全过程中强调综合治疗原则，积极予以雾化、湿化、引流痰以及改变体位、叩背等对症措施，防治人机对抗的发生，保证有效的肺泡通气和改善氧合。(6)关注患者的心理因素：患者的焦虑、紧张、恐惧等不良情绪也是人机对抗的病因，目前研究发现，患者的这些不良情感反应可以造成呼吸频率加快或憋气引起人机同步性失调[10]。因而，针对患者的消极情绪进行心理疏导及相关护理是十分必要的。严重患者甚至需要采用镇静剂与肌松剂，但在采取该治疗措施时应慎重考虑，因为采用镇静剂与肌松剂可以掩盖危及生命的临床情况，导致治疗的延误。(7)熟练掌握呼吸机的操作技能：在充分了解患者呼吸衰竭的病理生理特点、通气方式的生理学效应以及治疗目的的基础上，对呼吸机性能、工作原理及操作要领要有更全面的掌握。根据患者的实际病情设置个体化的通气参数，避免人机对抗的发生。(8)提倡使用同步性能好故障发生率少的高档呼吸机，以减少和避免人机对抗；(9)对呼吸机的维护也很重要：应由专业人员对呼吸机进行定期检修和维护，防止紧急使用时的故障发生，延误治疗时机。

总之，本研究通过对发生人机对抗患者的病因及处理措施的回顾性分析，我们总结发现人机对抗是机械通气过程中较为常见的问题。然而，只要我们仔细观察，认真评估和分析病因，积极给予科学合理的处理措施，就可出现立竿见影的效果。

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R454.4

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1003—6350（2014）02—0243—03

2013-07-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0091

林润英，E-mail:lin740320@sina.com