肺结核患者单肺通气时PetCO2和PaCO2的相关性研究

汪国香 黄丽霞 万海方 陶 凡 王 振 浙江省中西医结合医院麻醉科 杭州310003

肺结核患者单肺通气时PetCO2和PaCO2的相关性研究

汪国香 黄丽霞 万海方 陶 凡 王 振 浙江省中西医结合医院麻醉科 杭州310003

肺结核；单肺通气；PaCO2；PetCO2；相关性

肺结核患者肺组织常有渗出浸润、增殖纤维化或钙化、干酪样坏死等病变，导致通气血流比值失调、CO2弥散障碍，因而这类患者在单肺通气下行肺部手术时需密切监测二氧化碳分压（PaCO2）。临床上常采用无创的呼气末二氧化碳分压（PetCO2）进行监测。既往文献报道PaCO2与PetCO2之间具有良好的相关性，但近年研究表明，PetCO2与PaCO2的相关性受诸多因素影响，如体位、二氧化碳气腹、单肺通气、创伤及肺组织病变等。本文通过观察PetCO2和PaCO2的变化，以期了解肺结核患者手术行单肺通气时PetCO2和PaCO2的变化及相关性，为临床提供通气维持依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2010年7月—2011年2月本院行肺结核胸科手术患者27例，ASAI～Ⅱ级，男17例，女10例，年龄21～67岁，平均（45.6±6.2）岁，体质量46～75kg。手术种类：肺叶或肺段切除术20例，肺楔形切除术4例，肺大泡切除加胸膜固定术2例，全肺切除术1例（其中包括肺结核空洞、结核球等）。排除术前有高血压、心肝肾疾病的患者。1.2麻醉与监测 入室后开放外周静脉，静注咪唑安定0.03～0.05mg/kg。颈内静脉置管输液及桡动脉穿刺建立有创动脉压监测。全部患者均采用双腔支气管导管（DLBT）插管单肺通气全身麻醉。根据支气管口径选择合适的DLBT，女性用F35或37号，男性用F37或39号。麻醉诱导采用经静脉注射舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg后行气管插管。结合听诊和纤维支气管镜确认导管对位良好后固定，用德国Dräger麻醉呼吸机行控制性机械通气。吸入氧浓度（FiO2）100%，流量1～2L/ min，双肺通气时潮气量（Vt）8～10mL/kg，呼吸频率（f）12次/min，吸呼比为1:2。进胸后行单肺通气，Vt8mL/ kg，调整呼吸频率维持PetCO2在35～45mmHg。术中七氟醚1.5%～3%吸入维持麻醉，间断给予维库溴铵2～4mg、舒芬太尼5～10μg，用Aspect公司的脑电双频谱指数（BIS）监测仪监测BIS，维持BIS在40～60。用Datex-Ohmeda S/5多功能监护仪监测血压、心率、脉搏、脉搏血氧饱和度、心电图、PetCO2等。

1.3观察指标 在维持术中血压、心率、指脉搏氧饱和度平稳的状态下，分别于双肺通气15min，单肺通气15、30min和1h采取桡动脉血进行血气分析（血气分析仪为ABL800），记录动脉血氧分压（PaO2）、PaCO2，同时记录相应时点PetCO2的值。二氧化碳记录仪在每次使用前均用空气调零。血气仪在37℃下工作，使用前用标准液校准。

1.4统计学方法 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（） 表示，不同时点比较采用重复测量数据方差分析，PetCO2和PaCO2的关系用直线回归与相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

27例患者动脉血与呼气末二氧化碳分压差［P（a-et）CO2］值变化范围为-4～16mmHg。单肺通气不同时间点的PaCO2均高于双肺通气，差异有统计学意义（P＜0.05），并随着手术时间的延长PaCO2呈增高趋势。而PetCO2各时间点之间差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。双肺通气、单肺通气15、30min和1h PaCO2与PetCO2的相关系数（r）分别为0.7508、0.3852、0.4492、0.6222，PetCO2与PaCO2呈直线相关（P＜0.05），双肺通气时相关性最好。

表1 双肺通气和单肺通气后各指标变化比较（）

表1 双肺通气和单肺通气后各指标变化比较（）

注：与双肺通气比较，*P＜0.05

观察时间双肺通气时单肺通气15min单肺通气30min单肺通气1h PaCO236.48±3.98 38.70±4.70* 39.04±4.20* 40.78±5.15* PetCO233.10±3.26 33.11±2.93 33.70±2.76 33.18±4.06

3 讨论

肺结核是一种传染性极强的呼吸系统疾病，以内科治疗为主，对内科治疗效果不佳，形成巨大结核球或空洞者需手术治疗[1]。

单肺通气麻醉是现代胸外科手术常用的麻醉方法，具有防止手术侧肺分泌物或血液流入健侧肺，确保气道通畅，防止交叉感染，避免手术侧肺膨胀，为手术操作提供良好的视野，及减轻对肺实质损伤等优点。肺结核患者肺组织的病变，会造成肺通气和换气功能下降、影响CO2的弥散，因而单肺通气中合理的呼吸管理将直接影响到手术的进行及病人的生命安全。

传统观点认为，PetCO2作为一种无创的监测指标，连续监测对评价机械通气的效果及指导单肺通气有较大的实用价值。由于CO2的弥散能力很强,肺毛细血管中的CO2能迅速透过毛细血管膜进入肺泡，因而肺泡气的PCO2（PACO2）与PaCO2很接近。PetCO2能代表肺泡气的二氧化碳分压，故监测Pet-CO2可以反映PaCO2的变化[2]。

近年来关于PetCO2和PaCO2的相关性各家文献报道不一。通常认为只要呼吸管理中肺泡死腔不增大，血流动力学保持稳定，则PetCO2与PaCO2密切相关。如杨明华等[3]对肺癌根治术患者的研究显示，不同潮气量（4～10mL/kg）下机械通气时，PetCO2均可估计PaCO2，潮气量8mL/kg下机械通气时，PetCO2估计PaCO2最准确。而王慧明等[4]报道在创伤重度失血的患者，PetCO2不能可靠地反应PaCO2。本研究结果显示，各时点PetCO2和PaCO2的直线相关系数r分别为0.7508、0.3852，0.4492、0.6222，PetCO2和PaCO2具有良好的相关性（P＜0.05），与黄冰等[5]报道一致。但单肺通气后15、30min和1h PaCO2较双肺通气时显著增加，并且随着单肺通气时间的延长PaCO2呈增高趋势，而各时点的PetCO2比较无显著差异。这可能与以下因素有关：患者胸科手术侧卧位可能引起通气/血流比值的改变；单肺通气时由于健侧肺的肺泡通气量增加大于肺灌注血流的增加，而非通气侧肺可能仍有肺血流而几乎没有通气，结果引起肺局部通气/血流比值（V/Q）发生了显著的变化。另外，在病理状态下，死腔量（VD/VT）、V/Q的变化及肺内分流的发生，PetCO2就不能代替PaCO2，甚至某些情况下差异很大[6]。本组患者均为肺结核患者，肺组织在病理上有渗出浸润、增殖纤维化、干酪坏死空洞形成，可能影响了肺的弥散功能。

综上所述，PetCO2监测作为一种无创监测手段具有很多优点及重要临床价值,但也有其局限性。笔者认为肺结核患者行单肺通气开始时可用PetCO2粗略估计PaCO2。但随着单肺通气时间延长，还应适时行血气分析，根据PaCO2调整呼吸机参数，防止过度通气或严重二氧化碳蓄积。

［1］李秀萍，吴纪峰，白云，等.217例空洞性肺结核的外科治疗［J］.临床肺科杂志，2011，16（7）：1060-1061.

［2］黄玲，黄冰，潘灵辉，等.呼气末二氧化碳分压监测在全麻苏醒期的应用［J］.广西医科大学学报，2008，25：101-102.

［3］杨明华，林智平，叶允荣.不同潮气量机械通气下肺癌根治术病人动脉血二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压的关系［J］.中华麻醉学杂志，2006，26（1）：86-87.

［4］王慧明，师继红，麻伟青，等.创伤患者呼气末和动脉血二氧化碳分压的关系［J］.中华创伤杂志，2003，19（8）：488-490.

［5］黄冰，钱卫，赖恩华，等.PETCO2连续监测在胸科手术中的应用［J］.广西医科大学学报.2000，17（1）：103-104.

［6］Ward KR，Yealy DM.End-tidal carbon dioxide monitoring in emergency medicine，part 1：basic principles［J］.Acad Emerg Med，1998，5（6）：628-636.

2013-11-20

修回日期：2014-04-14

杭州市医药卫生科技计划项目（No.2010A021）