多种药物联合应用配合内镜治疗70岁以上重症急性胆管炎伴发MODS疗效观察

杨 波，程广明，江少杰，周文平

沈阳军区总医院肝胆外科，辽宁 沈阳 110016

·论 著·

多种药物联合应用配合内镜治疗70岁以上重症急性胆管炎伴发MODS疗效观察

杨 波，程广明，江少杰，周文平

沈阳军区总医院肝胆外科，辽宁 沈阳 110016

目的 观察多种药物联合应用(乌司他丁+血必净联合地塞米松+奥美拉唑)配合内镜治疗70岁以上重症急性胆管炎伴发多器官功能不全综合征(MODS)的临床疗效。方法 选取63例经内镜治疗的70岁以上伴发MODS的重症急性胆管炎患者。对经内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗后患者采用随机对照的研究方法，分为实验组(乌司他丁+血必净及地塞米松+奥美拉唑，32例)和对照组(地塞米松+奥美拉唑，31例)，观察患者术后多项临床指标，对比分析疗效。结果 实验组和对照组治疗后5 d血小板恢复率(63.6%，42.1%)、功能不全器官恢复率(73.9%， 53.1%)比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)；但对比治愈率和病死率及平均住院时间，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 乌司他丁+血必净联合地塞米松+奥美拉唑对70岁以上重症急性胆管炎伴发MODS有明确治疗效果；能加快功能不全器官的恢复及血小板恢复正常。

重症急性胆管炎；高龄；多器官功能不全综合征；乌司他丁；血必净；地塞米松；奥美拉唑

severe acute cholangitis；advanced age；multiple organ dysfunction syndrome(MODS)；ulinastatin (UTI)；XueBi Jing injection；Dexamethasone(Dex)；omeprazole(OME)

治疗性逆行胰胆管造影术(ERCP)以其创伤小、疗效好、恢复快的优势成为内镜治疗重症急性胆管炎(ACST)的重要手段，后续的药物综合治疗更能确保ERCP的治疗效果。本文对沈阳军区总医院2005年1月-2012年10月间收治的治疗前即伴发多器官功能不全综合征(MODS)的63例70岁以上ACST患者的临床资料进行分析，探讨治疗性ERCP术后多种药物(乌司他丁+血必净及地塞米松+奥美拉唑)联合应用配合内镜治疗的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)联席会议确定的MODS诊断标准和1983年我国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准和判定标准作为入组依据[1，2]。本文MODS病例是指从早期器官功能不全到晚期器官功能衰竭(MOF)之前的动态过程中的患者。共63例胆石症患者，其中男48例，女15例，年龄70～88岁，平均年龄(77.2±8.5)岁。治疗性ERCP完成后随机分为实验组和对照组；实验组32例，其中男25例，女7例；年龄71～88岁，平均年龄(76.5±8.1)岁。对照组31例，其中男23例，女8例；年龄70～86岁，平均年龄(77.6±8.8)岁。全组63例患者器官功能不全包括：肝功能不全63例，其中实验组30例，对照组33例；肾功能不全24例，实验组13例，对照组11例；心功能不全22例，实验组12例，对照组10例；凝血功能异常21例，实验组11例，对照组10例；肺功能不全15例，实验组7例，对照组8例；胃肠功能障碍12例，实验组7例，对照组5例；中枢神经系统受损12例，实验组6例，对照组6例。两组在病例数、患者年龄、性别及脏器功能不全等方面，差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组患者同为入院后在最短时间内进行ERCP检查，明确病因诊断后，选择性完成治疗性ERCP+经内镜鼻胆管引流术(ENBD)或ENBD+12指肠乳头括约肌切开术(EST)+胆道取石术。治疗性ERCP术后除给予常规禁食水、纠正水、电解质失衡、营养支持、抗感染、保肝、抑制胃酸及胰腺分泌、对症治疗外，两组还采取不同的治疗方式。对照组：应用地塞米松10 mg,静脉滴注，1～2次/d,奥美拉唑40 mg,静脉滴注，2次/d。实验组：在对照组用上述药物基础上增加乌司他丁20万U，静脉注射，1～2次/d；血必净50 ml，静脉滴注，2次/d。

1.3 观察指标 (1)治愈率；(2)病死率；(3)治疗后5 d血小板恢复到正常比率(PLT恢复率)。计算值：(术前血小板减低者例数-术后5 d血小板减低者例数)/术前血小板减低者例数。(4)治疗后功能不全器官恢复比率(简称器官恢复率)，计算值：(术前功能不全器官个数-术后5 d 功能不全器官个数)/术前功能不全器官个数；(5)平均住院日。

1.4 统计学分析 采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后基本情况 实验组32例中，治愈30例，死亡2例；术前血小板减低者22例，术后5 d血小板减低者8例；术前出现功能不全器官88个，术后5 d功能不全器官23个。

对照组31例中，治愈29例，死亡2例；术前血小板减低者19例，术后5 d血小板减低者11例；术前出现功能不全器官81个，术后5 d功能不全器官38个。

2.2 两组治疗后疗效比较(表1)

表1 实验组和对照组疗效比较

3 讨 论

ACST是肝胆系统临床急危重症，病变基础是胆道梗阻和感染的综合征；其重度脓毒血症、内毒素血症、高胆红素血症和感染性休克对全身各系统造成严重损害，导致并加重多脏器功能障碍和不全甚至衰竭。伴发MODS的ACST病情凶险，病死率高达40%[3，4]。70岁以上老人原本生理上就存在生命器官的老化和功能减退，各生命器官的储备能力下降。一旦发生ACST，其各器官代偿机能则明显低下或出现严重不足，极易伴发MODS，从而加速病情恶化。有文献报道，老年人发生多器官功能障碍综合征病死率高达60%～67%[5]。

对于高龄伴发MODS 的ACST患者，在强调积极和早期的治疗性ERCP后，药物治疗仍然有重要的医疗价值。地塞米松是临床急救时必备的常用糖皮质激素(GC)，对ACST的治疗具有双面作用：一方面，在感染早期阶段，体内即需要大量的GC，以提高肌体的应激状态和抗病能力；到重症感染阶段，体内内源性GC消耗极大，及时增加外源性GC的剂量并延长应用时间是一种有效的干预措施。地塞米松在ACST和MODS的治疗上，其作用机制在于上调宿主的防御机制，保护免疫系统的反应，表现在多环节和多靶位点，阻断ACST的病理进展过程，从而减弱机体对内毒素的反应性，提高肌体对药物的敏感性和耐受性，因而对ACST的治疗极为有利；但另一方面，地塞米松较大剂量或较长时间的应用有可能诱发消化道应激性溃疡和出血，这是地塞米松的不良反应，为此加用奥美拉唑非常必要。

奥美拉唑具有预防应激性溃疡和消化道出血的作用，是一种强有力的质子泵抑制剂，对胃酸分泌抑制有强而持久的效果，因而几乎可以完全抑制基础状态和各种刺激后的胃酸分泌。所以将地塞米松和奥美拉唑联合应用，有强大的理论基础支持，治疗效果明确。

血必净具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用，是红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花黄色素A等，可以有效拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质(TNF-α)失控释放，对治疗MODS 和ACST均有可靠疗效。

乌司他丁具有保护机体重要脏器的功能[6，7]，其成分为广谱胰蛋白酶抑制剂，不仅对糖和脂水解酶及蛋白酶有抑制作用，还具有稳定溶酶体膜、抑制炎症介质释放、调节血管内皮、改善微循环的作用。

在既往文献中联合应用血必净和乌司他丁，并结合地塞米松及奥美拉唑应用于伴发MODS的ACST患者的治疗，特别是对70岁以上患者的报道较少。

本组患者的治疗效果显示：实验组治愈率93.8%，与对照组93.5%比较，差异无统计学意义；实验组病死率6.3%与对照组6.4%，以及平均住院日，实验组(13.2±1.7)d、对照组(14.6±2.2)d，差异亦无统计学意义，表明血必净+乌司他丁并非是治疗70岁以上ACST伴发MODS患者的决定性药物。

但进一步比较观察两组在治疗后血小板恢复率和功能不全器官恢复率结果显示：增用血必净+乌司他丁，实验组治疗后5 d血小板恢复率(63.6%)比对照组(42.1%)明显增高；功能不全器官恢复率(73.9%) 比对照组(53.1%)明显增高；两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，表明联合应用血必净+乌司他丁，有明显的临床治疗效果。

总之，联合应用地塞米松+奥美拉唑以及血必净+乌司他丁四种药物对70岁以上ACST伴发MODS患者有明显的治疗效果，能增加血小板恢复率和功能不全器官的恢复率。

[1] Michael GT,Raraty MB,Margaret F,et al.Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update[J].Would J Surg,1998,22(11):1155-1159.

[2] 中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1983,21(6):273-276.

[3] 钱大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外科杂志，1985，23:533-534.

[4] 杨波，麻树人，周文平，等.伴发多器官功能不全综合征的重症急性胆管炎的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志，2009,26(5)：339-340.

[5] 王士雯，韩亚玲，钱小顺，等.1605例老年多器官功能衰竭的临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2002,1：7-10.

[6] 吴静，王剑威，胡森.乌司他丁治疗全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，7(3)：245-247.

[7] 郝建宇，郭子皓.重症急性胰腺炎诊疗研究进展[J].创伤与急危重病医学，2013，1(创刊号)：42-44.

杨波，硕士，主任医师，研究方向：肝胆胰疾病的诊治。

周文平，E-mail：zhouwenping0722@sina.com

2095-5561(2014)05-0293-03

R 657.4+5

A

2014-03-21