早期动脉血乳酸清除率与重症肺炎预后相关性

张义雪，孙福丹，庞 剑

解放军第463医院呼吸内科，辽宁沈阳 110000

乳酸为葡萄糖无氧代谢时的终产物，主要是葡萄糖通过糖无氧酵解途径由丙酮酸代谢生成。当患者发生严重感染时，机体组织缺氧，全身或局部组织血液灌注不良，导致全身供氧失去平衡，无氧代谢增加，从而导致血乳酸升高。重症肺炎[1]是多以肺部严重感染为主因，常常伴有其他脏器功能损害的复杂综合征。病理基础多为组织血液灌注障碍以及缺氧。重症肺炎患者体内存在不同程度的氧合障碍和灌注障碍，动脉血乳酸明显高于正常，甚至出现乳酸性酸中毒。本文通过对重症肺炎患者的早期血乳酸及乳酸清除率进行测定，研究早期动脉血乳酸清除率与重症肺炎预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2013年1月－12月于解放军第463医院呼吸科ICU收治的48例重症肺炎病例进行回顾性分析，其中男32例，女16例，年龄(77±7.8)岁。将患者分为两组，其中存活组23例，死亡组25例。

1.2 诊断标准 依据美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年成人社区获得性肺炎处理的共识指南，重症肺炎主要诊断标准:(1)需要有创机械通气;(2)感染性休克需要血管收缩药治疗。次要诊断标准:(1)呼吸频率≥30/min;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍/定向障碍;(5)氮质血症(BUN≥200 mg/L);(6)白细胞减少(WBC＜4.0×109/L);(7)血小板减少(血小板＜10.0×109/L);(8)低体温(T＜36℃);(9)低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要诊断标准或3项次要诊断标准以上者诊断为重症肺炎。所有患者均符合重症肺炎的诊断标准。

排除标准:(1)患者既往有严重的慢性肝肾功能不全、肿瘤及先天性代谢性疾病史;(2)患者或(和)其家属主动放弃治疗;(3)入住ICU时间＜6 h或＞1个月;(4)患者根本死亡原因并非重症肺炎。

1.3 检测方法 所有患者均在入住ICU后抽取股动脉血，检测动脉血乳酸值。均采用丹麦雷杜度公司生产的血气生化分析仪测定，动脉血乳酸值是该血气分析中的一项指标。在应用抗生素、液体复苏、血管活性药、氧疗以及机械通气等[2]治疗6 h后，再次检测动脉血乳酸值。

早期血乳酸清除率的计算:在积极治疗6 h后，复查动脉血乳酸水平，6 h动脉血乳酸清除率=[(初测动脉血乳酸值－6 h动脉血乳酸值)/初测动脉血乳酸值]×100%。

以患者出院和死亡作为研究终点。将正常出院患者分为存活组，将死亡的患者分为死亡组。比较两组患者的初始动脉血乳酸水平，6 h动脉血乳酸清除率以及急性生理与慢性健康评分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II)等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两独立样本采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

存活组与死亡组的初始动脉血乳酸水平及APACHE II评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组经治疗6 h后动脉血乳酸消除率相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。存活组的6 h动脉血乳酸清除率明显高于死亡组。见表1。

表1 两组检测指标及评分比较(±s)

表1 两组检测指标及评分比较(±s)

组别 例数 初始动脉血乳酸水平(mmol/L)APACHE II评分(分)6 h后动脉血乳酸清除率(%)25 4.2±1.8 27.8±5.0 47.8±7.1死亡组 23 6.6±4.1 31.0±9.2 14.2±6.8 P值存活组＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

乳酸中毒是指在临床上有明显的代谢性酸中毒，以循环血中乳酸增高而确定。正常动脉血乳酸浓度0.5～2.0 mmol/L，如果患者血气分析提示代谢性酸中毒、碳酸氢根浓度降低、阴离子间隙增高、血浆乳酸浓度＞4.0 mmol/L时，即可诊断为乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒的原因在临床上常分为产生过多型和乳酸清除率降低型。乳酸清除率降低型常见的原因有肝脏疾病，其中以肝硬化最为多见;乳酸过多型常由于各种疾病引起的机体内氧消耗过多，或者见于氧供应不足而引起[3]。

重症肺炎是多以肺部严重感染为主因，常常伴有其他脏器功能损害的复杂综合征。病理基础多为组织血液灌注障碍以及缺氧。重症肺炎患者体内存在不同程度的氧合障碍和灌注障碍，动脉血乳酸明显高于正常，甚至出现乳酸性酸中毒。

本研究显示，初次测得血乳酸值和APACHE II评分在存活组和死亡组差异无统计学意义，考虑可能与患者年龄、基础疾病、感染范围等因素有关，仅一次测得入院时的动脉血乳酸以及APACHE II评分不能准确而全面反映疾病的严重性、患者机体状态以及治疗的效果。其次，还要考虑到现代医疗技术手段进步，可使大多数重症患者病情在短时间内得到缓解。多次测得动脉血乳酸值，动态观察有利于衡量重症肺炎预后。

本研究中的存活组在6 h内动脉血乳酸清除率明显高于死亡组(P＜0.05)，以上结果提示重症肺炎患者在短时间内清除血乳酸，组织血液灌注不良得到改善，体内无氧酵解得到缓解，预后较好;如果在短时间内没有清除血乳酸，提示组织血液灌注不良没有得到及时缓解，病情进一步加重，病死率较高，这一观点与国内其他研究基本一致[4]。

综上所述，动脉血乳酸清除率是衡量重症肺炎患者病情严重程度及判断预后的一项重要指标，对指导治疗有重要意义。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651 －655.

[2]陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略[J].新医学，2002，23(7):390 －391.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社，2001:1978－1979.

[4]张铁英.评估重症肺炎患者血乳酸清除率的临床价值[J].中国临床研究，2010，2(2):65 －67.