米非司酮的临床应用

李莉

【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0142-02 无论对米非司酮哪一方面的研究，其目的均是旨在和临床密切结合，提供临床解决疾病与治疗干预的关键问题。现将米非司酮的临床应用综述如下。

1 米非司酮的药理作用及人体药代动力学特征

米非司酮是炔诺酮的衍生物，与炔诺酮不同的是在11β位上的4-二甲胺苯基和17a位上的丙炔基侧链，17a位上的取代基与孕激素受体（PR）具有较高的亲合力，即与抗孕激素作用有關。由于孕激素受体（PR）和糖皮质激素受体（GR）的C-末端氨基酸序列50%以上相同，因此它在抗孕激素作用的同时均呈现不同程度的抗糖皮质激素样作用，但因体内皮质激素浓度是孕酮的1000倍，因此，治疗剂量的米非司酮主要呈现抗孕激素效应，大剂量时才呈现抗糖皮质激素样作用。米非司酮药代动力学特征是吸收快，0.81小时达峰值，血药峰值2.34mg/h，但个体差异明显，在体内消除缓慢，半衰期长（约34小时）和微摩尔血清浓度高。血清转运蛋白-al-酸性糖蛋白（AAG）调节米非司酮血清药代动力学。进入人体后生成具有生物活性的代谢产物，作用呈剂量相关性，原形药物及其活性代谢物产物具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。口服耐受性好，不良反应与剂量和疗程相关，主要为低雌激素效应，包括潮热、多汗、关节痛、恶心和乏力等，也可出现转氨酶轻度升高、体重增加、皮肤和色素沉着等。

2 米非司酮的作用机制

2.1 对子宫内膜：米非司酮与孕酮竞争性占有滋养层和蜕膜上孕酮受体PR，改变PR与雌激素受体ER的平衡，引起蜕膜和绒毛鞘糖脂含量及组分变化，使孕酮失去生理活性，无法维持子宫内膜的蜕膜化；它可影响孕卵运行，有可能抑制胚泡与蜕膜的粘附，致使胚胎发育停止，它有明显的抗黄体、抗着床、抗排卵与诱导子宫内膜出血的作用。

2.2 对子宫平滑肌：子宫自发活动通过孕酮和前列腺素（PG）之间的平衡来调节。孕酮起安宫作用，而PG对子宫平滑肌起兴奋作用，米非司酮通过降低PG脱氢酶活性干扰PG分解代谢，同时阻断PR使孕酮失活并失去安宫作用，从而加强了子宫收缩，以利于排出妊娠物。

2.3 对子宫颈：宫颈扩张依赖于雌激素和雌、孕激素的平衡。米非司酮拮抗孕激素的作用增加了ER/PR的比值，同时使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放PG以增强子宫肌肉的收缩致使宫颈扩张。

2.4 对妊娠绒毛蜕膜组织：米非司酮通过调节凋亡基因促进早孕绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞凋亡；通过改变蜕膜组织局部T辅助淋巴细胞和自然杀伤NK细胞的表达，使炎性细胞因子分泌增多，导致免疫微循环破坏引发流产。

3 米非司酮的临床应用

3.1 避孕

3.1.1 紧急避孕：无保护性性生活后120小时内服用米非司酮10mg或25mg。

3.1.2 黄体期避孕：有多次性生活或无保护性性生活结束超过120小时的妇女，在黄体期采用米非司酮配伍米索前列醇的方案。用法是在预期月经来潮前10天内空腹口服米非司酮100mg，48小时后服米索前列醇400ug。

3.1.3 常规避孕：从月经第2天开始每周服用25mg或50mg米非司酮。

3.2 终止妊娠

3.2.1 终止早期妊娠

（1） 终止7周内的早孕：用药方法分两种。 a、顿服法：用药第一天空腹顿服米非司酮200mg，服药后36-48小时加用米索前列醇600ug。

b、分次服法：用药第一天，首剂空腹口服米非司酮50mg，8-12小时后空腹口服米非司酮25mg，用药第二天早晚各空腹口服米非司酮25mg，用药第三天早上空腹口服米非司酮25mg，1小时后加用米索前列醇600ug。

（2） 终止8-12周的妊娠：米非司酮150-200mg，配伍米索前列醇400-600ug口服或阴道放置q3-4h，最大剂量为1800ug/d。

（3） 用于过期流产：空腹口服米非司酮25mg，每日2次，连服3天，总量150mg。第4天空腹一次性口服米索前列醇600ug。

3.2.2 米非司酮在中期引产中的应用

（1） 用于中期引产：米非司酮150-200mg分成2-3天服用，第3或第4天口服米索前列醇200-300ug，3-6小时1次，也可阴道用药。

（2） 终止瘢痕子宫中期妊娠：于第1日、第2日晨8时空腹口服米非司酮100mg，服药后2小时禁食水，第3日阴道后穹窿放置米索前列醇50ug，以后每4小时根据宫缩情况重复米索前列醇用量，直至出现规律宫缩停药。米索前列醇最大用量200ug，最小用量50ug。

（3） 用于16-28周死胎引产：每日空腹口服米非司酮75mg连服2天，第3天首次阴道后穹窿放置米索前列醇200ug，用药后严密观察，如无有效宫缩，3小时后重复置药50ug，严密观察宫缩情况至分娩后2小时。

3、米非司酮用于晚期妊娠引产：米非司酮50mg空腹口服，每12小时一次，共3次，总量150mg，次日口服米索前列醇50ug，启动宫缩。4小时后无宫缩重复给药，24小时可重复给药3次，如无宫缩夜间休息，次日根据宫缩情况酌情给药。

3.3 治疗子宫肌瘤： 应用米非司酮10mg/d，连服3个月治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤缩小，同时血红蛋白上升，为手术创造条件。因普遍存在停药复发的缺点，故目前尚不能完全替代手术治疗。米非司酮治疗子宫肌瘤要达到最佳治疗效果必须选好目标人群。对有症状的围绝经期的单发壁间中等体积的子宫肌瘤患者可作为首选。对多发性，肌瘤体积较大，子宫粘膜下肌瘤患者还是首选手术治疗，或作为术前用药以缩小肌瘤体积以便手术治疗。至于年龄小于45岁有症状的病人亦可首先用米非司酮治疗1个疗程后，视具体情况以决定是否手术治疗。

3.4 米非司酮治疗围绝经期功血： 更年期功血应用米非司酮每天10mg口服，共6个月。大部分患者进入绝经，一部分停药2-6周恢复正常月经，个别患者再次出现不规则阴道流血。米非司酮治疗围绝经期功血疗效显著，对年龄偏大病人尤为有效。

3.5 米非司酮治疗胎盘植入： 单独使用米非司酮25mg日2次连服10天停药，或米非司酮25-50mg日1次或日2次空腹口服3-5天，配合甲氨蝶呤20mg日1次肌注3-5天，治疗效果满意。

3.6 米非司酮还可用来治疗某些产生孕酮受体的癌症，如乳腺癌、绒癌等；还可用于库欣综合征、早老痴呆和抑郁症妇女的治疗。

目前，米非司酮在临床的应用已较广泛，但仍停留在临床实验性用药阶段，还需要循证医学研究的证据来给出科学的、规范的治疗方案。