肺大疱自发性气胸合并FLCN基因突变的临床特征分析

曹磊等

[摘 要] 目的：探讨FLCN基因突变相关与非相关肺大疱自发性气胸的临床特征。方法：收集208例肺大疱自发性气胸患者的临床资料及外周血样本，均进行了FLCN基因突变分析，按结果分成突变组与无突变组，对病人的临床特征和手术方式进行比较并进行统计学处理。结果：全组外周血检测FLCN基因突变阳性病例为9.6%（20/208例），阴性病例91.4%（188/208例），两组在年龄、性别和吸烟史无明显差异（P > 0.05）；无突变组患者肺大疱的位置多位于肺上叶（占98.6%，136 /138例），而携带FLCN基因突变患者肺大疱除上叶外肺中下叶亦有明显累及（90.0%，18/20例，P=0.001）；本组170例行肺大疱切除并胸膜固定，FLCN基因突变组的20例手术方式亦均按上述方法（P=0.046）。结论：与常见肺大疱病例不同的是FLCN相关的自发性气胸的肺大疱在肺组织中分布广泛，尤其常见于肺中下叶，肺大疱在不同肺叶分布的差异特征可作为肺大疱自发性气胸是否合并FLCN基因异常的鉴别诊断之一；亦可作为手术中优先采用肺大疱切除并同时胸膜固定术的理论依据。

[关键词] 自发性气胸；肺大疱；FLCN基因突变；肺大疱切除修补；胸膜固定术

中图分类号：R56 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）03-004-04

[Abstract] Objective： The aim of this study is to investigate the clinical characteristics of spontaneous pneumothorax with and without FLCN gene mutation. Method： We investigated retrospectively clinical records from 208 patients with primary spontaneous pneumothorax， and their peripheral blood samples were collected to test for FLCN gene mutation. Two groups， patients with and without mutations， were analyzed by statistical methods. Result： 20/208 patients （9.6%） have a FLCN mutation by DNA sequence analysis. There were no significant difference in ages， sex and smoking history between the FLCN gene mutation and the non-mutated group （P>0.05）. Pulmonary cysts in non-mutation group （98.6%） are typically found in the apical zones， in contrast， the cysts in mutation group （90.0%） are most often located in the lower or basal lung regions（P=0.001）. 170 of 208 patients were treated with both bullectomy and pleurodesis. All patients with FLCN gene mutations had a bullectomy and pleurodesis， which were more frequently taken in mutation group （P=0.046）. Conclusion： The distribution of pulmonary cysts in patients with FLCN mutations is different from that in patients with non-mutations. The difference has a significant diagnostic criterion for a pneumothorax with a FLCN mutation， and suggests that both bullectomy and pleurodesis would be preferential taken in patient with FLCN mutations.

[Key words] Spontaneous pneumothorax；cysts；FLCN gene mutation；bullectomy pleurodesis

自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）是胸外科的急症之一。患病时空气进入胸膜腔，导致肺萎陷、肺不张、低氧血症，对于高龄或有合并症的病人甚至可能危及生命[1]。SP多认为是胸膜下无明确原因或诱因所形成微小泡或肺大疱破裂导致。目前较敏感的诊断方法是胸部X线、CT等影像学检查，临床治疗手段有胸腔闭式引流、肺大疱切除修补等。由于该病的病因和发病机制不清，故在预防、治疗等方面对气胸复发所采取的措施有限[2]。

气胸的分类根据有无原发疾病分为原发性、继发性，以及FLCN（Folliculin）基因相关性气胸。FLCN基因过去一直被认为是一种肿瘤抑制基因，2002年Nickerson等认为该基因是Birt-Hogg -Dube（BHD）综合症致病基因之一，FLCN基因的发现可以部分解释遗传性原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）[3]，而该综合症的主要临床表现除皮肤损害（纤维毛囊瘤，毛盘状瘤，软垂疣）、肾脏肿瘤外，肺大疱（可引起SP）是其重要特征之一。后续在气胸人群中的研究表明，FLCN突变可以仅有单纯性原发性自发性气胸或肺大疱，而无其它BHD综合征的表型[4，5]。目前已有许多实验证明其与自发性气胸的发生相关。本文分析了南京市胸科医院自2009年3月至2013年11月自发性气胸患者的临床资料及与FLCN基因相关的特征结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男186例，女22例，男：女比例约为8.5：1，年龄15～75岁（35.8±17.5岁）。有吸烟史66例（31.7%），无吸烟史142例（68.3%），吸烟与非吸烟比例为：1：2.2。有自发性气胸家族史11例（5%）。气胸位置：左侧68例（32.7%），右侧75例（36.1%），双侧47例（22.6%），存在肺大疱而未发作气胸18例（8.7%）。肺大疱直径≤1 cm 47例 （22.6%），直径>1 cm 161例（77.4%）；肺大疱位于肺上叶138例（66.3%），位于肺中叶或下叶70例（33.7%）；单肺叶病变107例（51.4%），双肺叶病变101例（48.6%）。208例患者均经胸部X线或CT检查后确诊为气胸或肺大疱，表现为双肺或单侧肺的弥漫性肺大疱；92例患者行腹部B超检查，有2例合并肾囊肿。

1.2 手术方法

患侧肺压缩大于30%，或年龄大于60岁患者均于手术前行胸腔闭式引流，行术前检查排除手术禁忌择期手术。全组采用双腔气管内插管静脉复合全身麻醉，手术过程中单侧肺通气。采用电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery，VATS）的患者，标准侧卧位加腰桥抬高，于腋中线第6或第7肋间做小切口为探查孔置入胸腔镜，第4或第5肋间腋前线和腋中线肋间做小切口为操作孔进行手术，以内镜切割缝合器切除肺大疱并修补[6]。部分患者探查见胸腔粘连或散在多发肺大疱，则于第4肋间做5 cm左右辅助切口，或中转延长切口，用切割缝合器切除或结扎处理肺大疱。胸膜固定包括机械性胸膜摩擦、化学性高糖灌注和喷洒滑石粉等方法[7]。术毕胸腔放置1-2根引流管，嘱麻醉医师充分膨胀肺组织，观察是否有漏气并处理。

1.3 FLCN基因的检测

抽取全组病例外周静脉血，EDTANa2抗凝，采用硅胶膜技术的离心柱提取DNA（DNeasy Blood & Tissue Kit，Qiagen）。特异引物PCR扩增FLCN 14个外显子片段，采用BigDye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction Kit （Applied Biosystems）对扩增产物双向测序，其结果与参照序列（NG_008001.2）比对验证突变。

2 结果

本组中青少年患者体型均瘦长，头围均不大，宽肩，胸部扁平，四肢修长。静息状态、运动或负重等活动时均可诱发；中年或老年病例患者多有合并慢性支气管哮喘，尘肺，陈旧性肺结核等病史，起病多为受凉后呼吸系统发病，经常是上述原因急性加重导致诱发气胸，亦有剧烈咳嗽、排便用力加大腹压所致；主要症状有胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等。肺功能差者可出现口唇紫绀，端坐呼吸、大汗淋漓， 濒死感，呼吸衰竭等。

FLCN基因突变组共有20例（9.6%），无突变组有188例（91.4%），两组在年龄、性别和吸烟史无明显差异（P>0.05）；突变组有明显的家族史（P=0.000），详见表1。

两组气胸位置、肺大疱直径无明显差异（P>0.05）；无突变组患者肺大泡的位置多位于肺上叶（P=0.002），而携带FLCN基因突变患者肺大泡多位于肺中下叶（如图1所示）（P=0.001），详见表2。

左侧为FLCN基因突变非相关自发性气胸，CT显示左肺上叶大疱；右侧为FLCN基因突变相关气胸，CT显示两肺下叶大疱（箭头所示为肺大疱）。

本组186例均行VATS肺大疱切除术，余22例行常规肺大疱切除术，无围手术期死亡。手术时间30～120 min（40.3±12.4 min）；术后胸腔引流时间3～14 d（4±2.2 d）；住院时间7～22 d（5.1±3.3 d）。手术方式更多的采用肺大疱切除联合胸膜固定术（P=0.046）。详见表3。

3 讨论

自发性气胸的一个重要的病理基础是患侧肺组织患肺大疱，胸部X线及CT在手术前可诊断出80%以上的病例患肺大疱，通过VATS或常规开胸手术能100%发现肺大疱[8]。其形态学（主要是CT所见）和组织病理学描述往往有异且不是很一致。本组资料显示青年男性，体型瘦长者易发生自发性气胸，大部分病人的肺大疱位于肺尖部，关于青年性肺大疱病因，有学者认为瘦长体型的患者由于肺的快速生长而引起肺局部缺血，肺尖部形成大泡，个子高的患者肺尖传导的压力高，使扩张的肺泡破裂所致[9]。而FLCN相关的气胸病人的肺大疱在数量、位置及分布上与无家族史的病人有明显不同，表现为分布广泛的多个双侧肺大疱，肺下部和基底部常见[10]， 显微镜下观察到肺泡壁变薄，结缔组织和平滑肌减少，弹性降低[11-12]。FLCN基因在人体的皮肤、肺、肾、胰腺、乳房、前列腺、脑组织中广泛表达，参与分泌、细胞内吞和噬菌作用。在肺内，FLCN基因在基质特别是巨噬细胞和纤维原细胞中大量表达，在I型肺泡上皮细胞内也有一定的表达。由此提出假说认为：当此基因发生突变时，通过巨噬细胞和纤维原细胞分泌大量的炎性因子，诱发炎症，最终造成肺内弹性纤维的破坏而导致气胸[4]。近期报道的BHD病人的肺大疱组织中心的肺泡间隔有断裂及毁损，而大泡壁有增生[13]。

本研究中发现气胸发生的年龄及肺大疱直径在FLCN基因突变组及无突变组中无明显差异，9.6%（20/208例）的患者携带FLCN突变， 主要的突变效应是造成FLCN蛋白的截短。其肺大疱多位于肺中下叶，而无突变组肺大疱的位置多位于肺上叶，同时发现FLCN基因突变组有明显的家族史（P=0.000），提示我们FLCN基因突变具有家族性，部分病人的一级亲属无气胸病史，但传递FLCN突变，因此，针对该组病人进行FLCN基因检测诊断十分必要。一方面，FLCN突变的SP患者约80%有气胸反复发作趋势，有的病例甚至经历多次外科手术；另一方面，FLCN基因突变的检出有利于追踪相关家族内潜在SP病人，这些人虽没有气胸发作，其CT检查结果仍显示为肺大疱患者；最后，FLCN基因突变的SP患者及其家系面临着皮肤纤维瘤和肾癌的高风险，而这些均不能被目前的临床诊断和检测手段发现。新的诊断策略有利于临床将FLCN基因相关气胸与其他气胸在病因学上区分出来，制定新的临床管理和处理措施，同时病人的家族成员得到医疗关注，遗传咨询和定期体检可帮助他们预防潜在的风险，特别是肾癌的发生。

目前SP在男性发病率为7.4～18/100000，女性发病率为1.2～6/100000，非手术方法治疗的复发率为13～50%[14]。患者可以在无明显临床症状和体征的情况下突然发生气胸，目前各种治疗方法都无法根治及预防复发。其治疗分为内科保守治疗、胸腔闭式引流、VATS及开胸手术治疗。目前认为VATS手术最为理想，直视下可确定病变部位、范围和性质，根据病变状况选择不同处理方法。在直视下行胸膜固定术，降低气胸复发率。本组208例患者中，采用肺大疱切除及胸膜固定术（机械性和化学性）为150例，其中FLCN基因突变的20例患者全部采用化学性胸膜固定术，这是由于该部分患者更多表现为多发性肺大疱，采用滑石粉行胸膜固定术能更有效降低术后复发率，因此也提示我们：对于术前筛查FLCN基因突变阳性的SP患者，且存在两肺多发性大疱者，在手术方式上应以肺大疱切除并胸膜固定术为优先选择。

参 考 文 献

[1] Baumann MH， Strange C， Heffner JE， et al. Management of spontaneous pneumothorax： an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement [J]. Chest JT， 2001，119（2）：590-602.

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[7] 王炜，陈昶，高文. 肺部手术后肺持续漏气闭合技术的进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志， 2008，15 （3） ：218-221.

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