钼靶钩丝定位在切除触诊阴性的BI-RADSⅣ级以上乳腺病变中的意义

李 航 苏建辉 张 颖 Lavneesh Kumar③ 张 杰 杨 帅 张风华⑤

钼靶钩丝定位在切除触诊阴性的BI-RADSⅣ级以上乳腺病变中的意义

李 航①②苏建辉①④张 颖①Lavneesh Kumar①③张 杰①②杨 帅①②张风华①⑤

目的：探讨乳腺钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检技术对临床触诊阴性或触诊不良的BI-RADSⅣ级及以上乳腺病变的诊断意义。方法：选取2012年1月至2014年8月48例乳腺钼靶BI-RADSⅣ级及以上但临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变患者（其中双侧病变4例、单侧病变44例、共计52处病灶），进行钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检术。结果：所有52处病灶中恶性病变13例（均单侧），其中0期占46.15%（6/13），Ⅰ期占38.46%（5/13），Ⅱ期占15.39%（2/13）；良性病变39例，乳腺癌检出率为25.0%。钼靶BI-RADSⅣ级患者中良性病变39例，恶性病变10例；BI-RADSⅤ级患者中良性病变0例，恶性病变3例。Ⅳ、Ⅴ级中乳腺癌的阳性检出率分别为25.6%和100%。结论：钼靶辅助下钩丝定位活检可以精确切除临床触诊阴性或触诊不良的BI-RADSⅣ级及以上乳腺病灶，提高患者生活质量和改善预后，是一种安全、准确、费用低廉的诊断方法，值得国内临床广泛推广。

乳腺钼靶 触诊阴性 乳腺肿瘤 放射影像技术 BI-RADS分级

乳腺癌的一级预防对于乳腺癌患者的治疗与预后有着重要意义。随着乳腺疾病筛查手段的提高，越来越多的乳腺癌尤其是早期隐匿性乳腺癌患者被检出。乳腺钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检术是诊断乳腺隐匿性病变的一项新技术，如何应用好该技术来早期发现、早期诊断乳腺癌，如何准确找到并准确切除乳腺微小病灶尤其是钙化灶，不但是外科手术活检的难点，也是乳腺外科医师需要解决的一项重要课题。本研究采用该技术对48例临床触诊阴性或触诊不良的BI-RADSⅣ级及以上乳腺病变患者（其中双侧病变4例、单侧病变44例、共计52处病灶），行钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2014年8月在河北省人民医院就诊的临床触诊阴性或触诊不良的BI-RADSⅣ级及以上乳腺病患者48例（其中双侧病变4例、单侧病变44例、共计52例病灶），在局麻下行钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检。患者均为女性，年龄23～77岁，中位年龄为51岁。所有患者均因乳腺不适或体检来诊，经副主任医师以上级别的临床医师行体格检查，未触及乳腺肿物或乳腺肿物触诊不良，乳腺钼靶X线摄片发现乳腺病灶。术中快速冰冻病理提示乳腺良性病变的患者均在局麻下行患侧乳腺区段切除术。病理提示为恶性的，分别行乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除术、乳腺癌保乳手术。所有病例均再次经术后病理证实。术后随访时间为3个月至2年不等，中位随访时间为1年7个月。所有病例均生存。

1.2 方法

1.2.1 钼靶引导下的钩丝定位 术前24 h之内在本院医学影像科行乳腺钼靶摄影引导下钩丝定位术。机型为GE公司的Senographe 2000D乳腺钼靶机，钩丝使用：（Bard公司生产的LW0107定位针）。所有患者均于定位前拍摄常规乳腺钼靶片ML位（内外侧位）及CC位（轴位）片。

定位方法：将常规摄片中发现的可疑病灶处置于加压板长方形框内，分别取CC位或ML位确定病变部位并标记穿刺进针点。常规皮肤消毒，以0.5%盐酸利多卡因行局部浸润麻醉，在标记的穿刺点处用定位钩丝套管针穿刺，调整进针深度及方向，再次行ML位及CC位摄片并矫正穿刺点位置及进针深度，以确保穿刺针尖到达病灶内部或病灶边缘，退出套管针，钩丝前端自然打开，呈伞状，固定于病灶组织内（即原位释放）。

1.2.2 手术切除病灶活检 所有行钼靶X线摄影引导下钩丝定位术的患者均于术后24 h内行乳腺切检手术。以0.5%盐酸利多卡因行局部浸润麻醉，根据定位钩丝位置、方向、病变位置设计手术切口，以钩丝末端确认腺体病灶，距离末端至少1.5～2.0 cm完整切除病灶，标本再次行钼靶摄片，以确定病灶切除得是否完整，是否需要再次扩大切除范围。术中切除标本送快速冰冻病理及术后常规病理检查。根据病理结果决定患者应采取何种术式，以及制定后续的治疗方案。图1、2为典型病例图示。

图1 典型病例1Figure 1 Typical case 1

图2 典型病例2Figure 2 Typical case 2

2 结果

本研究中所有临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变均行钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检，患者共计48例（其中双侧病变4例、单侧病变44例，共计52处病灶），手术定位准确且一次成功，操作成功率100%。手术切除病灶完整，无钩丝移位、折断、脱落，无感染、出血、皮下血肿等并发症。术后病理确诊恶性病变13例，其中导管原位癌6例、浸润性导管癌5例，乳腺小管癌1例、乳腺导管内癌1例。良性病变39例，其中轻、中度非典型增生2例，鳞状上皮细胞化生1例，肉芽肿性炎症2例，纤维腺瘤9例，导管扩张症（分泌物钙化）5例，乳腺腺病（伴钙化）19例，乳管内乳头状瘤1例（表1）。根据NCCN指南（2013年）乳腺癌分期，0期6例占46.15%，I期5例占38.46%，Ⅱ期2例占15.39%（表2）。本研究中乳腺癌检出率为25.0%。钼靶BI-RADS分级为Ⅳ级的患者中良性病变39例，恶性病变10例，乳腺癌的阳性检出率为25.64%；钼靶BI-RADS分级为Ⅴ级的患者中良性病变0例，恶性病变3例，乳腺癌的阳性检出率为100%（表3）。根据病理报告，恶性患者分别选择乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除术、乳腺癌保乳手术，术后根据个体情况行放、化疗以及内分泌治疗等。良性患者则行乳腺区段切除术，术后3、6至12个月定期复查超声和/或钼靶片，原切除病灶未见新发可疑病变。

表1 乳腺切检术后病理结果Table 1 Pathological results after breast biopsy

表2 钼靶BI-RADS分级与乳腺癌分期之间的关系（n=13）Table 2 Relationship between mammography BI-RADS classification and breast cancer stage（n=13）

表3 乳腺病变与钼靶BI-RADS分级（n=52）Table 3 Breast lesions and mammography BI-RADS classification（n=52）

3 讨论

近年来随着人们保健意识的增强及乳腺癌筛查手段的普及与提高，越来越多的临床触诊阴性或触诊不良的乳腺癌患者被检出，大大提高了患者的早期诊断率、治愈率，显著改善了这类人群的预后［1］。自从1969年首次将X线检查技术应用于乳腺检查以来，钼靶摄片就成为了乳腺癌筛查的首选［2-3］，检出率达到90%以上。近年来NCCN指南也将其作为筛查乳腺癌的常规、基础检查。乳腺钼靶摄影技术大大提高了砂粒样钙化及簇状钙化的检出率［4-5］，而砂粒样钙化和簇状钙化恰恰是乳腺癌的重要影像表现［6］。大量研究已经证实，乳腺钼靶X线检查对于乳腺癌的早期发现具有重要价值［7-8］，可使乳腺癌的早期诊断率达96%，从而降低乳腺癌的死亡率［9］。Sickers［10］研究显示，2%～4%的女性存在临床触诊阴性或触诊不良的乳腺隐匿性病灶，而其中20%～30%隐匿性病灶为乳腺癌。乳腺X线摄影引导下钩丝定位活检技术自90年代开展以来国外已广泛采用，应用日渐成熟，但国内各家医院开展此项技术并不普及。本研究病例均采用此技术，52处病变中共诊断乳腺癌13例，其中0期6例（46.15%）、Ⅰ期5例（38.46%）、Ⅱ期2例其中（15.39%）。本研究中乳腺癌检出率为25.0%，与文献报道［11］大致相符，全部52处病变中，检出的13例乳腺癌患者全部为早期乳腺癌，说明利用钼靶钩丝定位技术对于0～Ⅱ期乳腺癌的诊断率为100%。目前为止，随访的所有48例患者均生存。乳腺癌0～Ⅱ期诊断和治疗可以明显降低乳腺癌的死亡率，欧美文献中也有相应的报道，Ernster等［12］研究显示乳腺原位癌的10年相关死亡率仅为1.9%，而Adamovich等［13］回顾早期浸润性癌的研究发现患者术后5年生存率可以达到97%～100%。这提示本研究乳腺早期浸润性癌的预后同样良好。因此对于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变患者的早期筛查、早期发现和早期诊断就显得尤为重要和必要。

病理是确诊乳腺疾病的金标准，但是既往临床对于触诊阴性或触诊不良的乳腺病变的活检与诊断存在明显的弊病。盲目扩大手术切除范围会给患者带来更大的损伤，不仅损害乳房的外观、增加手术并发症，而且手术中不能准确定位病变位置，存在切除病灶不精确、不完整或是存在遗漏的可能，这就加大了乳腺癌早期诊断的难度，同时也使乳腺良性病变患者术后的生活质量下降。对于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变进行精准定位后准确切除手术较传统凭经验切除手术不但节省了手术时间、减少了正常腺体切除的范围［14］，而且最大程度上维持了乳房术后的外形美观。因此，对于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病灶术前行钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检就显得非常有意义。通过钼靶X线摄影引导下将穿刺钩丝固定于乳腺病灶中，能最大程度确保手术的精准度［14］，尤其对于簇状钙化、结构扭曲变化的微小病灶更具有突出优势，同时该操作还具有操作简便、安全性高、并发症少等优点，因此国外将该技术广泛用于临床［15］。

值得注意的几点是：1）患者的选择：根据美国放射协会制定的BI-RADS［16-17］分类标准，BI-RADS分级为Ⅴ级的其恶性比率高达77%～97%，为高度可疑恶性病灶，该类患者行切除活检既具有诊断价值又有治疗作用，因此认为切除活检是此类病变最佳的处理方法。BI-RADSⅣ级［16，18-19］为可疑恶性病灶，建议活检。钼靶钩丝定位切除更加适用于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变而钼靶摄片BI-RADSⅣ级和Ⅴ级病灶。欧美相关文献报道［19］，BI-RADSⅣ级与Ⅴ级病灶的阳性预测率分别达25.0%～34.0%和77.4%～100%，本研究中BI-RADSⅣ级与Ⅴ级病灶的阳性率分别为25.64%和100%，与上述文献报道大致相符。2）对乳房发育不良：病灶贴近胸壁及过度虚弱者必要时可在超声引导下进行定位，以免漏诊。3）钩丝定位前：应注意行乳腺CC位及ML位常规钼靶摄片，定位中应选择长方形窗口加压板进行加压固定，在原位释放钩丝前应再次行CC位及ML位常规钼靶摄片，以确保定位套管针准确定位于病灶处。4）钩丝定位后：需尽早行手术切检，避免患者定位术后活动使钩丝位置改变，同时注意防止钩丝弯曲、折断、脱落、术后血肿、出血、污染以及其他意外。本研究中全部患者均在24 h内手术，均一次成功。5）术中切除标本离体后需再次进行钼靶摄片，以确定钩丝和病灶的位置以及病灶是否切除完整。

总之，钼靶X线摄影引导下钩丝定位活检可以有效地提高临床触诊阴性或触诊不良的BI-RADSⅣ级及以上乳腺病变切除的准确性，提高患者的生活质量与改善预后。有助于乳腺癌的早期发现和早期诊断，是一种安全性高、可行性强、准确性高、费用相对低廉的诊断方法，值得国内临床广泛推广应用。

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（2014-08-09收稿）

（2014-09-19修回）

（本文编辑：杨红欣）

李航 专业方向为乳腺癌基础与临床研究。

E-mail：258153205@qq.com

·读者·作者·编者·

《中国肿瘤临床》9篇论文入选2013年度“领跑者5000—中国精品科技期刊顶尖学术论文”

F5000是以科技部评选出的中国精品科技期刊为基础，由中国科学技术信息研究所采用定量分析遴选的方法，从近五年200多万篇论文中遴选出的各学科领域的优秀学术论文，旨在进一步推动我国精品科技期刊的发展及品牌价值提升，促进学术交流和知识传播。《中国肿瘤临床》作为F5000论文评选的来源期刊之一，2013年度有9篇论文入选，名单如下：

1）大肠癌中αvβ 3integrin表达与血管生成拟态的关系及分子机制的研究第一作者：庞春光（天津医科大学病理教研室）中国肿瘤临床2013，40（10）：555-559。

2）Ⅱ期结肠癌根治术后奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物辅助化疗疗效和获益人群分析第一作者：秦琼（北京协和医学院）中国肿瘤临床2013，40（5）：275-279

3）4种不同检查方法在宫颈癌筛查中的临床应用价值第一作者：李瑞珍（北京大学附属深圳医院）中国肿瘤临床2009，36（1）：1-4

4）NM 23 VEGF-C及VEGFR-3在大肠癌中的表达及意义第一作者：王从玉（安徽医科大学附属第一医院）中国肿瘤临床2008，35（19）：1117-1121

5）840例鼻咽癌预后的多因素分析第一作者：朱小东（广西医科大学附属肿瘤医院）中国肿瘤临床2008，35（17）：961-966

6）1 526例胸段食管癌及贲门癌淋巴结转移状况分析（附1996～2004年河北医科大学第四医院随进抽样报告）第一作者：刘巍（河北医科大学第四医院）中国肿瘤临床2008，35（11）：601-605

7）三阴型乳腺癌临床病理特征及预后分析第一作者：杨德宏（天津医科大学附属肿瘤医院）中国肿瘤临床2008，35（9）：501-504

8）淋巴结转移数对食管癌预后和国际TNM分期的影响第一作者：张合林（河北医科大学第四医院）中国肿瘤临床2008，35（5）：252-255

9）恩度肝动脉灌注联合介入化疗栓塞治疗中晚期肝癌的临床观察第一作者：齐秀恒（天津医科大学附属石油医院）中国肿瘤临床2008，35（1）：5-7

The significance of breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy for BI-RADSⅣand above negative breast lesions

Hang LI1,2,Jianhui SU1,4,Ying ZHANG1,Lavneesh KUMAR1,3,Jie ZHANG1,2,Shuai YANG1,2,Fenghua ZHANG1,5

Fenghua ZHANG;E-mail:z139338@126.com
1Hebei General hospital,Shijiazhuang,050051,China;2Graduate Students of Hebei Medical University;3Graduate Student from the Institute of International EducationCollege of Hebei Medical University;4Department of medical imaging of Hebei General Hospital,Chief Physician,Engages in the Imaging Studies of Mammary GlandDisease,Shijiazhuang,050051,China;5The first department of general surgery(breast and thyroid department)

Objective:To evaluate the diagnosis significance of breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy for BI-RADSⅣand above negative or non-palpable breast lesions.Methods:A total of 48 cases of mammary molybdenum target with BI-RADSⅣlevel and above but with clinical-touched negative or non-palpable breast lesions(including 4 bilateral lesions and 44 unilateral lesions;total of 52 lesions)were used in the mammography aided by hook-wire localization biopsy.Results:Among the 52 lesions,13 cases were malignant lesions(single),6 cases were at Stage 0(accounted for 46.15%),5 cases were in Stage I(38.46%),and 2 cases were in StageⅡ(15.39%).The remaining 39 cases were benign lesions.Results showed that the detection rate for breast cancer was 25.0%.A total of 39 cases of benign lesions and 10 cases of malignant lesions were found among mammography BI-RADSⅣpatients.Zero cases of benign lesions and 3 cases of malignant change were found among BI-RADSⅤ patients.The positive rates of breast cancer among BI-RADSⅣandⅤpatients were 25.64%and 100%,respectively.Conclusion:Breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy could precisely excise both BI-RADSⅣandⅤnegative/non-palpable breast lesions.This technique can also improve the quality of life and prognosis of patients.It is a safe,accurate,and low-cost diagnostic method.Thus,breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy must be widely used in clinical applications in China.

mammary molybdenum target,negative or non-palpable breast lesions,breast neoplasms,radiation imaging technology,BI-RADS classification

10.3969/j.issn.1000-8179.20141347

①河北省人民医院（石家庄市050051）；②河北医科大学研究生学院；③河北医科大学国际学院；④医学影像科；⑤腺体外科

张风华 z139338@126.com