公共服务不再只姓“公”

韩世雄

农村地区的扶贫工作中，政府提供财政扶贫资金进行大规模的扶贫开发是一种直接的渠道，但更多通过政府其它部门下拨的涉农资金也对扶贫开发有着重要的推动作用。而其中的一些服务和资金是否可以通过政府购买公共服务的方式还利于民呢？

社会公共服务“民进公退”

从去年年底开始，中央组织部就已经率先在扶贫改革上发力，取消对贫困地区领导干部GDP考核。看似松绑，但转为对扶贫成效的考核更能考验地方主政领导过日子的能力。

钱如何花，各地都有自己的盘算，但扶贫开发仍旧是很多扶贫任务繁重省份的财政支出大头。在很多国家级贫困县，甚至只能依靠转移支付给公务员、老师等发工资。因此，财政资金在那里或多或少都能和扶贫扯上关系。

地方政府的日常工作，很大程度是向百姓提供公共服务。但长期以来，政府垄断公共服务的供给渠道也造成了一些现实的问题：医院诊疗水平低下、公立养老院人满为患，等等，凡是能和“公”字扯上关系的机构，都或多或少地背离着市场规律，无法提供完全令民众满意的服务。而贫困地区花钱，政府则有更大的决定权，上述情况更为普遍。

2013年7月31日，李克强总理主持召开国务院常务会议，研究推进政府向社会力量购买公共服务工作。会议明确，将适合市场化方式提供的公共服务事项，交由具备条件、信誉良好的社会组织、机构和企业等承担。各地要在准确把握公众需求的基础上，制定政府购买服务指导性目录。

9月26日，国务院办公厅发布《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，《意见》明确：政府向社会力量购买服务，就是通过发挥市场机制作用，把政府直接向社会公众提供的一部分公共服务事项，按照一定的方式和程序，交由具备条件的社会力量承担，并由政府根据服务数量和质量向其支付费用。

10月29日，财政部印发调整后的《政府采购品目分类目录》，当中涵盖包括医疗卫生和社会服务、农林牧副渔服务在内的24大项政府采购服务的内容。政府向社会力量购买服务的内容为适合采取市场化方式提供、社会力量能够承担的公共服务，突出公共性和公益性。这些服务集中在教育、就业、社保、医疗卫生、住房保障、文化体育及残疾人服务等基本公共服务领域。

其实从2012年开始，财政部就提出了每年通过民政部门向社会购买一定金额的公共服务，并拿出了包含一些服务的目录，但更多的是针对中西部或贫困地区推出的。

政府购买公共服务

政府采购公共服务，对于农民而言颇为陌生，但很多人已经享受到了它的实惠。

69岁的陈树梅20多年前就时常头晕，不知是啥毛病，经过乡卫生院的一次体检，才知道是得了高血压。

说起那次体检，老人记忆犹新。当时，村里的大喇叭通知，让村民到乡卫生院免费体检，车接车送，65岁以上的管饭，吃饭的时候还给老人们讲课，告诉大家如何预防、治疗疾病，当时村里的人差不多都去了。体检后，卫生院给每人发了一条围裙和一个挂历，老人拿出围裙给记者看，上面的话很温馨：“愿我们共同努力，让健康伴您一生！”下面是乡卫生院的联系电话。

从2009年12月到现在，老人一年两次免费体检，都是乡卫生院组织的。陈树梅的经历，是河南省武陟县开展政府购买基本公共卫生服务的一个缩影。2009年以来，该县探索出以“合同管理+绩效支付”为核心的基本公共卫生服务购买模式，让当地的老百姓受益良多。

2009年1月，中国农村卫生发展项目（简称“卫十一项目”）在武陟县开始实施。这一项目是我国政府利用世行贷款和英国政府赠款开展的国际合作项目。从当年9月起，武陟县利用这一项目平台，将9大类国家基本公共卫生服务项目分为10个服务包，打包购买，先在圪垱店乡、乔庙乡等乡镇试点，2010年10月推向全县。

该县卫生局负责人介绍说，他们先是根据国家基本公共卫生服务规范，制定出每个服务项目的操作指南，明确服务的内容、流程、规范，让服务机构有据可依。然后，以项目流程测算法为主要方法，以整个服务流程发生的实际费用来测算服务包成本，以确定服务的价格。

根据项目实施第二年得出的基本公共卫生服务成本测算报告，10个服务包总成本是人均20.38元，其中服务成本人均18元，监督成本人均0.53元，管理成本人均1.85元。服务成本是指向乡村两级服务机构购买基本公共卫生服务所需资金；监督成本是指县级对乡镇卫生院（包括对抽取的村级）进行绩效评价和第三方监督，以及不定期督导发生的费用；管理成本包括县卫生局进行方案设计、培训、资料印刷等所需费用。

服务成本测算表列出了每个服务项目的权重、乡村两级服务机构的成本及所占比重。例如，高血压健康管理项目，分项权重为14%，服务成本是人均2.5元，其中乡镇卫生院、村卫生室分别占40%和60%，分别为1元和1.5元。10个服务包合计，乡村两级分配比例为6∶4。

在试点阶段，县卫生局卫十一项目办与试点乡镇卫生院签订服务合同，约定双方的职责与权利、服务包内容、实施方案和绩效考核标准等；试点乡镇卫生院再与村级服务机构签服务合同。在全县推开后，改为由县卫生局直接与各乡镇卫生院签订服务合同。

“通过实施基本公共卫生服务，乡村两级服务机构需要密切协作，利益捆在了一起。”当地的一名村医说。

武陟县基本公共卫生服务采取以乡为中心的总负责制，乡村两级共同承担，每个项目都根据乡村两级的服务能力划分各自的职责，并在服务合同中进行确定。乡镇卫生院要对村卫生室提供技术指导，进行监督评价，并支付服务报酬。

实施政府购买基本公共卫生服务后，乡村服务机构的服务理念开始转变，变被动提供为主动参与。因为利益有保证，很多卫生院的业务骨干主动要求搞公共卫生服务，从侧面也保证了服务的质量。endprint

同时，群众的健康保健意识明显提高，变被动医疗为主动保健。例如，高血压患者在村卫生室就诊率提高了40%，村民有了疾病不再扛着。乡镇卫生院门诊人次、住院人次也都明显上升。

该试点实施的两年多时间，全县建立居民健康档案9万户，占总户数的50%；为2.1万65岁以上老年人实施健康管理，管理率达到95%；高血压管理人群血压控制率由2009年12月的42.3%提高到66%；糖尿病管理人群血糖控制率达到70%；孕妇、儿童的系统管理率分别达到86.5%、90%。

发挥社会的服务能力

近年来，中央和地方政府都在积极探索向社会组织转移职能，通过购买服务等方式吸引社会组织进入公共服务领域。2012年和2013年中央财政先后安排共4亿元专项资金用于支持社会组织参与社会服务，累计包含847个项目，涉及十多个省市的社区服务、养老服务、医疗救助、受灾群众救助、教育培训等领域。

自2003年以来，一些地方政府如北京、上海、广州、浙江等向社会组织购买公共服务的探索不断增多，形式多样，购买的领域涉及教育、公共卫生和艾滋病防治、扶贫、养老、残疾人服务、社区发展与矫正、环保、政策咨询等诸多方面，购买资金逐年增加。如2005年至2007年浦东新区政府购买服务资金累计达1.24亿元；深圳市2006年至2009年共投入2.12亿元资助500多个社会组织实施“居家养老”等项目。2010年上海各级政府通过购买服务、补助等形式为社会组织提供资金37.89亿元，2011年更达到41.02亿元。上海、广东、无锡、宁波等地还陆续出台了政府向社会组织购买服务的规范性文件，探索相关的制度建设。

《国家基本公共服务体系“十二五”规划》中明确，基本公共服务的范围为公共教育、劳动就业服务、社会保障、基本社会服务、医疗卫生、人口计生、住房保障、公共文化等领域的基本公共服务，此外还明确了基础设施、环境保护两个领域也是基本公共服务重点任务，包括：行政村通公路和客运班车，城市建成区公共交通全覆盖；行政村通电，无电地区人口全部用上电；邮政服务做到乡乡设所、村村通邮；县县具备污水、垃圾无害化处理能力和环境监测评估能力；保障城乡饮用水水源地安全等。

甘肃省在基本公共服务向贫困地区延伸方面做了探索。为了深入实施“1236”扶贫攻坚行动，甘肃省以提高贫困地区社会保障和服务水平为重点，加快贫困地区社会事业发展，促进基本公共服务向农村延伸、向贫困村覆盖，努力实现贫困地区的基本公共服务均等化。

今后的扶贫开发中，甘肃省级财政力争每年对58个片区县均衡性转移支付增幅高于全省对县转移支付水平3个百分点以上，主要用于职业教育、劳动力培训、社会保障等公共服务领域项目。省发改委将积极指导贫困县编制规划、制定标准、合理布局公共服务资源，构建起规范化、标准化的农村基本公共服务体系。

为了让更多的适龄儿童就近就地入学，最大限度降低辍学率，甘肃将统筹发展农村义务教育、职业教育和学前教育。在2016年实现每个乡镇有一所中心幼儿园的基础上，支持人口较多的建制村建设村级幼儿园。并将加快中小学校舍改造和教师周转宿舍建设，提高职业教育能力，力争贫困地区各级教育水平达到国家教育规划纲要的目标要求。

公共卫生方面，甘肃将健全农村疫病防控体系，到2016年，使新农合参合率稳定在95%以上，每个乡镇卫生院都有全科医生，完成空白村卫生室建设，建制村标准化卫生室覆盖率达到80%。到2020年，在一县一所标准化医院的基础上，再为每个县建设一所标准化医院。

另外，甘肃还将加强贫困村的基层文化和全民健身基础设施建设，到2016年，使一半的建制村有标准文化活动室，基本实现乡镇有综合文化站，建制村有综合文化活动中心。同时，进一步完善农村低保、五保供养、新农保和临时救助制度，建立健全农村社会保障体系，推进扶贫开发和最低生活保障制度有效衔接，到2020年使农村社会保障和服务水平达到或接近全省平均水平。

近期，民政部社会福利和慈善事业促进司对政府向社会组织购买公共服务进行了调研，调研结果表明：该领域的积极探索已经和正在取得良好的效果。但必须看到，向社会组织购买服务在我国还是一个新生事物，随着实践的发展暴露的问题也越来越多。一是制度建设方面的问题。尽管一些地方政府在推进购买服务的过程中陆续出台了一些规定、办法，但到目前为止无论中央还是地方，都未将向社会组织购买公共服务纳入法律法规，地方性的规定也各行其是，缺乏统一规范；二是购买主体能力方面的问题。社会组织数量有限，发育不成熟，专业能力不强，缺乏参与公共服务的经验，服务意识、服务能力、服务水平、服务质量、公信力等都有待提高；三是购买机制方面的问题。包括购买程序规范性不高，合作随意性大，公开竞争并未成为一般原则，购买资金预算与使用信息不公开，服务评价和监督约束机制不完善，购买双方地位不平等，购买行为“内部化”，购买标准不清、责任模糊，购买成本难以控制，等等。

但放眼全球，政府购买服务已是国际上的普遍做法。再大的政府也只能是有限政府，而社会需求既繁且多，不同地域的民众又各有所需，没有一个政府可以包办一切。政府财力有限，民力无穷，政府要把有限的财力用在刀刃上。其实，只要找到好的机制，把民众的主人翁意识激发出来，把他们的聪明才智调动起来，政府少花钱或者不花钱，也能多办事、办成事。endprint