宫腔镜子宫内膜切除术治疗异常子宫出血的临床效果评价

李书勤,王 嫚,倪观太

(皖南医学院附属弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

近年来随着微创技术的发展和临床应用的普及，宫腔镜诊断和手术已广泛应用于临床，宫腔镜TCRE已成为功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的首选治疗方法和处理多种宫腔病变如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等的有效措施[1-2]。宫腔镜电切术不仅使原来需传统方法切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还保留了子宫。我科从2011年始开展宫腔镜TCRE取得较好的治疗效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2011年1月～2012年6月因AUB在我院妇产科住院治疗的32例患者，行宫腔镜TCRE，年龄39～55岁。入院病例无心肺功能障碍，均已生育，产次1～3次，无再生育要求，并除外妇科恶性疾患，要求TCRE治疗者。术前B超检查提示：子宫内膜增生过长20例，子宫内膜息肉8例，子宫黏膜下肌瘤4例(直径1～4 cm)。绝经后妇女1例，其余为生育期妇女。25例患者妇检子宫正常大小，7例子宫增大但≤妊娠9周大小。除子宫黏膜下肌瘤患者外，其余患者术前3月内均行诊刮术，宫腔深度≤12 cm，术后病理为子宫内膜单纯性增生过长20例、子宫内膜复杂性增生过长2例、增生期子宫内膜6例，术后予米非司酮5 mg qd、口服4周以薄化内膜至术前，合并贫血者同时口服速立菲纠正贫血。25例既往曾接受激素治疗无效；22例伴有不同程度的贫血。所有患者均自愿行宫腔镜TCRE。另取同期32例因AUB行诊刮术，术后病理提示子宫内膜增生过长或增生期子宫内膜，术后予炔诺酮2.5 mg bid,连用3月为对照。

1．2 宫腔镜术前准备 手术于薄化内膜、纠正贫血后或月经干净后3～7 d内进行，因大量阴道流血、失血性贫血入院者予诊断性刮宫以止血、明确诊断，3 d后手术。术前常规检查无明显异常。术前晚卡孕栓50～100 mg塞肛门，使宫颈软化。若术前妇检发现子宫有轻微压痛，则于术前一天静脉滴注抗生素治疗。

1.3 手术方法 腰麻或全麻成功后取截石位，常规消毒铺巾，用Hegar扩宫器扩张宫颈至10号，放置宫腔电切镜检视宫腔，内膜较厚者先吸宫薄化内膜，子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤者，先切除息肉或子宫肌瘤，再切除子宫内膜。用90°切割环按逆时针方向，从子宫后壁宫底部开始，自上而下，依次切除子宫壁内膜及浅肌层，下界终止在子宫颈内口下1 cm，每次将切除的组织条带出。切除的顺序：子宫后壁→左侧壁→前壁→右侧壁→宫底部；也用滚球电极电凝宫底部内膜；切净残存的子宫内膜岛。电凝创面止血，术毕宫腔呈焦黄色桶状。宫腔内置入Foley导尿管一根，于气囊内注入生理盐水15～20 ml压迫止血。膨宫介质为3%甘露醇，膨宫液总用量一般在1 000～5 000 ml，压力在70～80 mmHg，电切输出功率60～70 W,电凝功率50～60 W，流量140 ml/min。术中未使用腹腔镜或B超监测。

1．4 术后处理 术后留置尿管，应用缩宫素3 d促宫缩预防出血，术后6 h取出宫腔内气囊导尿管，应用抗生素3 d预防感染。

1.5 术后随访 术后阴道流血水l～3周。无感染发生。术后1月门诊复查，以后每3月随访1次，了解患者月经情况、是否存在并发症、评估是否需进一步治疗。

1.6 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件处理数据，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组32例患者均顺利完成手术。手术时间20～60 min，平均为(36±7)min，术中出血量10～50 ml，平均(18±5) ml，未发生子宫穿孔、出血、稀释性低钠血症等手术并发症。无明显阴道流血，体温均未超过38 ℃，术后住院时间3～4 d。术后病理诊断：增生期子宫内膜20例，增生期子宫内膜并子宫内膜息肉8例，增生期子宫内膜并子宫肌瘤4例。术后随访18月，14例(43.75%)3月后月经恢复，3例(9.38%)6月后月经恢复，7例(21.87%)12月后月经恢复，8例(25%)18月后月经恢复。所有患者术后月经量均<20 ml。

对照组中16例患者停药后3月内月经量减少，3月后月经量复原；5例患者停药后6个月内月经量减少，6月后月经量复原；2例患者停药后18个月内月经量减少，<20 ml。7例患者服药期间月经量减少，停药后月经量即恢复原样。1例患者治疗无效，服药期间月经量仍多，3月后因子宫内膜增厚再次诊刮，后行TCRE。

两组患者月经量变化比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗后月经情况比较

3 讨论

1972年Hans在德国汉堡研制出宫腔镜检查，Bettocchi等对此进行改进。在膨宫介质正确的压力和流量控制下子宫腔显影，可见粘连、纵隔、子宫内膜、子宫颈管、子宫腔、息肉、纤维瘤等[3]。经过几十年的改进，现宫腔镜检查已广泛应用于AUB，发达地区已取代诊断性刮宫。TCRE是应用高频电通过宫腔电切镜的单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2～3 mm的肌肉组织，术后子宫内膜不能再生，月经量减少或无月经，是AUB的首选外科治疗方法[1]。虽然AUB的一线治疗是药物治疗，但是对于不希望生育和原发性AUB的患者，保守手术治疗的长期效力大于口服药物治疗[4]。这与我们的临床研究结果一致。

在我们没有开展宫腔镜子宫内膜切除术之前，大多数AUB经药物治疗无效且要求手术治疗的患者均行传统开腹或腹腔镜手术切除子宫。随着TCRE的开展，目前已常规取代了手术切除子宫。与切除子宫比较，宫腔镜TCRE有如下优点：微创、安全，既保留了子宫，又治疗了疾病；术中对脏器干扰小、出血少、手术时间缩短；术后对卵巢功能无影响、疼痛轻、恢复快、住院时间缩短、避免了因切除子宫造成的盆腔脏器脱垂等。

我们术前采用子宫内膜薄化预处理可使内膜更薄，利于内膜切除干净，提高手术疗效；同时缩短手术时间，减少液体吸收量及出血量。子宫内膜预处理有药物性预处理及机械性预处理两种方法。我们常用的方法是诊断性刮宫排除恶性病变后再予米非司酮5 mg qd、口服4周进一步薄化内膜。如患者合并失血性贫血，则同时服速立菲至贫血纠正，术前停服药。我们的治疗经验是此种方法与单纯机械性预处理相比较，内膜更薄，手术视野更清晰，治疗效果更好。

TCRE宫腔创面大，可能存在一些并发症，如经尿道电切前列腺(TURP)综合征、子宫穿孔、出血、气体栓塞、感染、宫腔积血等。经尿道电切前列腺(TURP)综合征指由于TCRE的宫腔创面大，开放的静脉多，将大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症所引起的全身一系列症状，严重者可致死亡[5-6]。随着临床医生认识无电解质灌流液对人体病理生理影响的深入和可以用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世，稀释性低钠血症的发生率已大为降低，子宫穿孔和术中出血在宫腔镜并发症的顺位中上升为第1位和第2位。为防止TURP综合征的发生，我们的体会是：①术中严密监护；②灌流液的用量<5 000 ml；③手术时间尽量控制在1 h左右；④尽量采取低压灌流；⑤肌瘤≥4 cm时，电切+钳夹结合尽快去除肌瘤组织；⑥手术时间较长时，术中检测电解质了解血钠水平。一旦发生稀释性低钠血症，应尽快停止手术，给予正压吸氧，静脉注射呋塞米40 mg利尿，6～8 h重复，同时注意补钾。当血钠<130 mmol/L时，缓慢静滴3%～5%氯化钠250～500 ml,检测血钠水平，及时调整剂量[7]。本组患者术中或术后复查血钠均在正常范围。

TCRE的难点在于如切割过浅，未达基底层，日后内膜再生，会导致出血症状复发，治疗失败；如切割过深，有可能子宫穿孔。因此，TCRE原则上每个部位只切一刀，包括子宫内膜的功能层、基底层及其下方2～3 mm的肌肉组织[8]。若发生子宫穿孔，则行腹腔镜子宫修补术。本组患者未发生子宫穿孔。术毕，宫腔内置入气囊导尿管，既可防止子宫出血，又可防止宫腔粘连[9]。本组所有患者术后均无子宫出血及宫腔粘连，与宫腔内放置气囊导尿管有关。但放置时间不宜过久，以免宫壁肌肉缺血坏死。

总之，TCRE治疗异常子宫出血具有微创、安全、有效、并发症少等优点，更适宜于治疗无生育要求、经药物治疗失败的异常子宫出血患者。该术疗效可靠，满足了患者保留子宫的愿望。

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