MSCTA与CT平扫在急性肠系膜血管栓塞中的应用对比

.广州医科大学附属第四医院放射科 (广东 广州 5447).广东省广州市第一人民医院放射科 (广东 广州 5080)纪昌焕杨海南 陈绵荣张桂香

MSCTA与CT平扫在急性肠系膜血管栓塞中的应用对比

1.广州医科大学附属第四医院放射科 (广东 广州 511447)
2.广东省广州市第一人民医院放射科 (广东 广州 510180)
纪昌焕1杨海南1陈绵荣1张桂香2

目的 比较MSCTA与CT平扫技术在急性肠系膜血管栓塞中的应用价值。方法 回顾分析17例经手术或DSA证实的肠系膜上动静脉栓塞急诊CT平扫、CTA及三维重建资料，均行全腹64排螺旋平扫及CTA检查，并对平扫及CTA进行独立阅片分析，计算两种方法血栓的显示率，结合MPR图测量血栓最大层面直径及血栓的累及长度。结果 17例中急性肠系膜上动脉栓塞(SMAE)7例，急性肠系膜上静脉栓塞(SMVE)10例。SMAE平扫2例见血栓，敏感度28.6%，CTA均见充盈缺损，敏感度100%，两者比较存在统计学差异(X2=7.22 P＜0.05)。SMVE平扫5例见血栓，敏感度50%；CTA均见充盈缺损，敏感度100%；两者比较存在统计学差异(X2=4.76 P＜0.05)。7例CT平扫及CTA均显示的肠系膜血管血栓病例中，CT平扫显示血栓平均直径为6.8±2.3mm，CTA为9.1±3.8mm，两者均数比较存在统计学差异(t=3.51，P＜0.05)；CT平扫显示血栓的平均累及长度为24.6±8.9mm，CTA为41.7±15.5mm，两者均数比较存在统计学差异(t=4.84，P＜0.05)。结论 MSCTA对急性肠系膜血管栓塞有较CT平扫更高的敏感性，CTA能更准确地评价血栓的部位、形态及范围，CTA可作为肠系膜血管栓塞的首选急诊检查技术。

肠系膜血管栓塞；急腹症；MSCTA；CT平扫

急性肠系膜血管栓塞是临床上少见的急腹症，起病急、发展快、病情危重，早期诊断困难，病死率高[1]。多排螺旋CT在急腹症的应用价值已普遍被临床所认同，然而目前临床实践中并未能把增强CT血管造影(CTA)作为术前常规检查。本研究回顾分析17例肠系膜上动静脉栓塞患者术前CT平扫及CTA资料，比较两者对血栓显示的敏感度、血栓的形态、位置及累及范围的差异，旨在阐述CTA作为急性肠系膜上动静栓塞首选急诊检查方法的可行性及必要性。

1 材料与方法

1.1 一般临床资料 收集2012年1月～2013年9月行64排螺旋CT检查并行64排螺旋CTA检查并经手术或DSA证实的肠系膜上动静脉栓塞病人17例，其中男性9例，女8例，年龄29～75岁，平均45岁。均以急性剧烈腹痛不能缓解就诊，部分伴有发热、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便、血便等。其中既往心血管病史10例、肝硬化4例、系统性红斑狼疮2例、糖尿病4例、剖腹产术后2例；2例未明确病史。

1.2 CT扫描方法及三维重建技术 本组17例采用东芝64排螺旋CT行全腹部平扫及CTA检查，并将图像传入专用工作站进行后处理，包括MPR、MIP、VR。扫描方法：患者仰卧扫描床上，足先进，扫描前对患者进行呼吸训练，嘱患者深吸气后屏气，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。CT扫描参数：电压120KV，电流150MA层厚5mm，层间距5mm，螺距0.8，准直器64×0.5。采用非离子对比剂(欧苏300)85～100ml，Medrad双筒高压注射器，流速3.5～4.0ml/ s。对比剂静注后腹主动脉CT值达180HU时开始动脉期扫描，动脉期扫完后30s开始静脉期扫描，1min后行延迟期扫描。

1.3 CT及CTA血栓征象分析均由两位年资主治医师采用盲法分别对CT平扫及CTA进行分开独立阅片分析，由两者讨论一致后得出结论。重点观察血栓有无、位置，结合MPR观察血栓的范围，血栓最大层面的直径；观察脾静脉、门静脉有无血栓。计算两种方法血栓的显示率，结合MPR图测量血栓最大层面直径及血栓累及血管的长度。

1.4 数据统计分析 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料以例数表示，采用卡方检验进行数据统计分析；计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行数据统计分析。

2 结 果

2.1 手术及临床结果 13例行急诊手术，SMAE6例，其中腹腔积液2例，肠管明显扩张、肠壁变暗坏死2例；血管壁钙化5例，管壁增厚、腔内均见血栓形成，近端血管不同程度扩张，2例完全闭塞；SMVE7例，其中受累肠壁、肠系膜广泛水肿增厚，伴腹水5例，肠壁变暗坏死2例；管腔内均见血栓形成，属支不同程度扩张，SMV完全闭塞1例，伴门静脉下端血栓2例。另1例SMAE经介入治疗好转，2例SMVE病危死亡。

表1 两种影像学检查在肠系膜上动脉血栓直接征象的比较（n=7）

表2 两种影像学检查在肠系膜上静脉血栓直接征象的比较（n=10）

表3 CT平扫在肠系膜上动静脉血栓直接征象显示的比较

表4 两种影像学检查在肠系膜血管血栓直径、累及长度均数比较（n=7）

2.2 CT平扫及CTA对血栓显示结果 17例肠系膜血管栓塞患者术前CTA均诊断明确，敏感度100%，平扫CT对于直接征象的显示明显低于CTA(表1,2)；CT平扫SMVE直接征象显示的敏感度高于SMAE(表3)，但两者差异无统计学意义。7例CT平扫及CTA均显示血栓的患者中，CT平扫显示血栓最大层面平均直径为6.8±2.3mm，CTA为9.1±3.8mm，两者均数比较存在统计学差异(t=3.51，P＜0.05)；CT平扫显示血管血栓的平均累及长度为24.6±8.9mm， CTA为41.7±15.5mm，两者均数比较存在统计学差异(t=4.84，P＜0.05)(表4)。

3 讨 论

急腹症是突发腹部剧烈疼痛并需急诊处理或手术治疗的临床综合症，病种多，病因复杂，从良性自限性疾病到需急诊手术处理的致命性疾病，一直是赋予临床医生挑战的领域[2]。急性肠系膜血管栓塞是少见急腹症，但起病隐匿，缺乏特异性，一旦漏诊将危及患者生命。

3.1 CT平扫及CTA对血栓直接征象的显示结果分析 本组独立回顾分析急性肠系膜血管栓塞的平扫及CTA图像，以手术结果或DSA为金标准，分别探讨CT平扫和CTA对直接征象显示的敏感度；既往文献中并没有采用平扫和CTA单独分开阅片的研究方法。本组中发现CT平扫中SMAE血栓的显示率(28.6%)明显低于SMVE(50%)，原因可能是动静脉血栓形成的不同机制及组织成分会一定程度上影响血栓的密度[3，4]，另外肠系膜上动脉管腔较静脉窄，管壁常伴有钙化，这也会影响医师对血栓的判断，但两者差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不足有关。Ofer等[5]研究认为多排螺旋CTA对肠系膜上动脉缺血病变诊断的敏感度和特异性可分别达到93%和100%，本组中敏感度、准确度均为100%；这可能与本组患者病情重、数量少有关。本组结合MPR重建图像分析CT平扫及CTA均表现血栓的7例患者，结果发现CTA对血栓直径、累及长度的显示明显优于CT平扫，这表明CTA能更客观、真实的评判血栓的形态、位置及范围，能指导临床溶栓治疗或手术方案的实施。

本组研究发现了三个主要问题：(1)增强CTA有较平扫更高的敏感度，即使CT平扫阴性亦不能排除血管栓塞的可能；(2)CT平扫AMAE血栓的敏感性明显低于SMVE，增强CTA两者未见差异。本组研究的不足是患者数有限，全是阳性患者的回顾研究且缺乏可靠的统计学数据。(3)CTA能更真实、准确地显示血栓的部位、形态及范围，CT平扫尽管能发现部分血栓，但容易低估病变的程度。

图1-3 急性肠系膜上静脉栓塞：图1显示肠系膜上静脉内见高密度血栓影，所示肠系膜水肿，肠壁水肿增厚；图2为MPR血管MIP图所示肠系膜上静脉远段未见显影，图3为增强静脉期MPR冠状位，所示门静脉血栓形成，肝脏呈不均匀强化(箭头所示)。图4-6 急性肠系膜上动脉栓塞：图4为动脉期见肠系膜上动脉内低密度血栓影，层面肠壁部分呈薄纸样改变(箭头所示)，图5为VR血管图，图6为MPR冠状位血管MIP图，所示肠系膜上动脉局部未见显影。

3.2 急性肠系膜血管栓塞多排螺旋CTA检查的可行性和技术规范 以往的单排非螺旋CT和常规螺旋CT因扫描速度慢及普遍使用的离子型对比剂安全问题，限制了CT在急腹症的使用。随着多排CT的普及，其超快、高密度分辨率的容积扫描能力，在一次屏气后即可扫完全腹，以64排CT为例，1次全服扫描耗时近10s左右，通常5min内能完成规范的全腹3期扫描，为患者争取宝贵的急救时间[6，7]。非离子型对比剂已广泛替代离子型对比剂，其高安全性消除了急诊CT对对比剂的安全担忧。增强扫描能判断管壁及肿物的强化程度和特征及血管的病变；已成为肠道急腹症病因诊断的即快速又有效方便的方法。尤其对于临床、X线及超声难以判断但病死率又高的肠系膜缺血性急腹症的诊断更显示其独特的优势，Horton KM[8]等认为螺旋CTA对急性肠系膜缺血的敏感性达90%，本组12例CTA中诊断肠缺血敏感性为100%。基于临床、X线及超声诊断的局限性，CT平扫对于肠壁缺血、出血及肠系膜血管病变的敏感性低。笔者认为对于不明病因的急腹症行64排螺旋CT平扫及动静脉期增强检查是有价值的，多排螺旋CT平扫及CTA应成为急腹症患者首选的标准化影像检查方法。急腹症扫描技术常规：扫描范围应从膈下至耻骨联合，一次屏气后扫完全腹，增强时采用非离子型碘对比剂60～80ml，流速2.5～3.0ml/ s，CTA对比剂80～100ml，流速3.5～4.0ml/s，3期扫描，并将图像传入工作站进行后处理。

3.3 多排螺旋CTA与其他血管成像技术在肠系膜血管栓塞中的价值比较 DSA被认为是血管检查的金标准，但因其为有创性检查，故有并发症和死亡的风险，且价格昂贵，对于细小血管及静脉的显影不如CTA敏感，不宜作为常规检查。磁共振血管成像虽然无辐射但检查时间长需要患者配合，不适合急腹症患者的检查，在图像分辨率、细微血管的显示方面也不及CTA。彩色多普勒超声操作简便、费用低可用于门、脾静脉血栓的检查，但受肠气干扰、呼吸运动的影响，在肠系膜血管栓塞的诊断价值仍有限。多排螺旋CT血管造影作为一种快速、安全、有效的血管成像方法，有其它影像学方法无法媲美的优势。有研究认为CTA对于肠系膜血管性急腹症的诊断可以和DSA相媲美，对SMVE甚至优于DSA[9]。多排螺旋CTA无疑可成为肠系膜血管栓塞的首选影像学方法。

综上所述，CTA对于肠系膜血管栓塞的显示明显优于CT平扫，且能更客观、真实地显示血栓的解剖形态，指导临床急诊治疗；同时，CTA扫描技术可行、成像时间短，对比剂安全性高。对于不明原因急性腹痛的患者，排除常见急腹症应考虑肠系膜血管栓塞可能，即使CT平扫阴性亦应行CTA检查，尽早明确诊断，为患者赢得治疗时机。

1. 胡茂清,龙晚生,兰勇等. 血管源性急腹症的MSCT诊断[J].中国CT和MRI杂志，2012,10(1)：67-71.

2. 周仕恩，王东江.多层螺旋CT平扫在急腹症中应用[J].中国CT和MRI杂志，2009,7（4）：57-60.

3. 罗琼，金红，谭学瑞．血栓的形成机制及治疗进展．心血管康复医学杂志，2008,17(1):83-85.

4. Falati S，Gross P，Merrill Skoloff G，etal．Real-time in vivo imaging of platelets, tissue factor and fibrin during arterialthrombus formation in the mouse [J]. Nat Med.2002,8(10) :1175-81.

5. Ofer A，Abadi S，Niteck I，etal．Multidetector CT angiography in the evaluation of acutemesentericischemia[J]. Eur Radiol.2009，19(1):24-30. 6. Rosen MP，Sands DZ，etal. Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain.2000，AJR,174:1391-1396.

7. CahirIG，FreemanAH，CourtneyHM. Multislice CT of the abdomen[J].Br J Radiol，2004，77(1)：64-73．

8. Horton KM,Fishman EK. Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia.Radiol Clin North Am 2007;45:275-288.

9. 降选．缺血性肠病的介入治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26(6)：416-418．

10.佟玉荣.CT血管成像(CTA)在急性胸痛三联症诊断中的应用[J].中国医刊,2010,8(3):35-37.

11.于晓晶，金焱，李春志，等.CTA评价糖尿病足下肢动脉病变的价值[J]．中国中西医结合影像学杂志,2013,11(5):483-486.

(本文编辑: 黎永滨)

The Application Comparison of MSCTA and CT Plain Scan in Acute Mesenteric Vascular Embolization

JI Chang-huan1,YANG Hai-nan1.CHEN Mian-rong1,CHEN Gui-xiang2. Department of Radiology, 1 The Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510150,China 2 The first people's hospital of guang zhou 510150,China

Objective To compare the application value of MSCTA and plain CT in the mesenteric vascular embolization.Methods To retrospective analysis the images of nonenhanced CT、CTA and three-dimensional reconstruction of 17 cases with acute embolism of SMA and SMV proved by operation or DSA retrospectively. All patients underwent emergent full abdominal plain CT scan and CTA scan. Calculate the positive rate of thrombus in MSCTA and plain CT, measure the diameter and implicate length of thrombus on MPR images.Results 7 cases were SMAE and 10 cases were SMVE. 2 cases of 7 SMAE showed thrombosis on CT plain scan and the sensitivity was 28.8%,all cases showed filling defect on CTA and the sensitivity was 100%,there was statistical differences between plain CT scan and CTA on the sensitivity of thrombosis showed (X2=7.22 P＜0.05). 5 cases of 10 SMVE showed thrombosis on CT plain scan and the sensitivity was 50%,all cases showed filling defect on CTA and the sensitivity was 100%,there was statistical differences between CT plain scan and CTA on the sensitivity of thrombosis showed (X2=4.76 P＜0.05).In 7 cases plain both CT scan and CTA showed thrombosis, plain CT scan and CTA measured diameter of thrombosis were 6.8±2.3mm, 9.1±3.8mm and there was statistical differences on diameter of thrombosis(t=3.51，P＜0.05). Plain CT scan and CTA measured length of thrombus implicated were 24.6±8.9mm, 41.7±15.5mm and there was statistical differences on diameter of thrombosis(t=4.84，P＜0.05).Conclusion MSCTA was more sensitive than plain CT scan in the mesenteric vascular embolization, MSCTA can be able to show the location, form and scope more accurately,CTA can become the preferred emergency method of examination of mesenteric vascular embolization

Mesenteric Vascular Embolization; Acute abdomen; MSCTA; Plain CT Scan

R543.5；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.21

2014-06-14

纪昌焕