妇科急腹症CT诊断

.广州医科大学附属第三医院放射科 (广东 广州 5050).广东省妇幼保健院(广东 广州 50000)袁昌咸 谭 昱 钟 熹江魁明 麦 慧 唐文艳

妇科急腹症CT诊断

1.广州医科大学附属第三医院放射科 (广东 广州 510150)
2.广东省妇幼保健院(广东 广州 510000)
袁昌咸1谭 昱2钟 熹1江魁明1麦 慧1唐文艳1

目的 探讨64排螺旋CT在妇科急腹症中的诊断价值。材料与方法 回顾分析23例手术病理证实的妇科急腹症术前急诊CT资料，23例均行腹部平扫及增强检查，手术证实9例输卵管妊娠破裂；6例卵巢肿瘤蒂扭转；5例盆腔脓肿；2例卵巢囊肿破裂；1例输卵管扭转。结果 23例均表现为盆腔内包块，其中合并盆腔积液或积血15例。输卵管妊娠破裂CT表现：附件区不均匀强化的混合密度包块，盆腔积血，伴有轻中度强化的囊性区(6例)或异常强化密度影(2例)；卵巢肿瘤蒂扭转：囊壁不同程度水肿增厚、密度升高，可见增粗的蒂(3例)，囊壁、蒂、肿瘤实质均不同程度强化减弱或不强化；盆腔脓肿为盆腔内与周边广泛粘连的多发或单发囊性包块，囊壁呈“靶征”或呈环形、网格样强化；卵巢囊肿破裂后囊肿变形、张力下降、囊壁不完整，外漏液与囊液密度相当；输卵管扭转：输卵管积液扩张呈腊肠样并见分隔，管壁及分隔强化减弱。结论

64排螺旋CT对妇科急腹症的诊断有十分重要价值，通常能于术前明确妇科急腹症的病因。

盆腔包块；妇科急腹症；体层摄影术；X线计算机

妇科急腹症以急性下腹部疼痛为主要临床症状，起病急，发展快，病因复杂，正确、及时的明确诊断对手术处理十分重要[1]。多排螺旋CT扫描速度快，结合各种后处理技术，易于观察盆腔包块的位置、边缘、形态、内部结构及与周围组织的关系，易于明确盆腔肿块的位置、性质及病因；多排CT对急腹症术前诊断有较高的敏感性和特异性[2,3]。本文通过对经手术病理证实的23例妇科急腹症病例回顾分析，旨在加深对其CT特征的认识，提高对常见妇科急腹症CT急诊检查的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 收集2008年1月～2012年3月行64排螺旋CT检查并经手术病理证实的妇科急腹症病人23例，术前超声均诊断为盆腔包块，性质不明确。23例中已婚19例，未婚5例，绝经3例；年龄19～68岁，平均37岁，HCG检测15例，其中阳性9例，12例后穹窿穿刺抽出暗红色血液、囊液或脓液。临床表现：23例均以下腹剧痛前来就诊，体查：盆腔触及包块，其中伴肛门坠胀6例，阴道不规则出血5例，发热4例，休克1例。

1.2 手术及病理资料 23例均行急诊手术，其中9例输卵管妊娠破裂：6例位于壶腹部，2例峡部，1例伞部，术中见患侧输卵管肿胀增粗、颜色变暗，其内见血凝块，周边软组织包块并积血，镜下可见胚胎组织及绒毛结构。6例卵巢肿瘤蒂扭转：扭转角度180度至720度，3例伴同侧输卵管扭转，肿物不同程度肿胀、颜色变暗，蒂增粗，合并破裂出血2例，病理浆液性囊腺瘤2例，畸胎瘤3例，实质性肿瘤1例。盆腔脓肿5例：3例附件区脓肿形成，2例见乙状结肠壁肿物并穿孔周围脓肿形成。卵巢囊肿破裂2例：卵巢囊肿破裂，囊液外漏，病理证实为黄体囊肿。输卵管扭转1例：输卵管积液呈腊肠样扩张，扭转540度，管壁颜色变暗并坏死。

图1-2 同一病人，23岁，停经11周，急性下腹部疼痛，手术病理右侧输卵管妊娠破裂出血包裹，平扫见右侧附件区、子宫后混合密度团块影，中心类圆形囊性区（红箭头）被外周无强化高密度出血影包围（蓝箭头），增强扫描囊性区呈中度强化；图3/4 同一病人，37岁，早起排便后右下腹部剧烈疼痛，手术病理右侧卵巢浆液性囊腺瘤蒂扭转伴出血性坏死，蒂水肿增粗、强化减弱（黑箭头），囊壁局限性水肿增厚、强化减弱（红箭头），盆腔积液（蓝箭头）；图5 41岁，发热1周，盆腔部疼痛伴包块，手术病理右侧输卵管脓肿，右侧附件区多发囊性病灶，与肠管、子宫粘连，壁呈网格状明显强化；图6 68岁，排便习惯改变近半年，突发左下腹疼痛，手术病理乙状结肠癌穿孔并周围脓肿形成，乙状结肠壁增厚并可疑缺口（蓝色箭头），右侧见多个融合的囊性包块，与周围组织粘连，增强扫描囊壁呈环形强化；图7 19岁，急性右下腹疼痛，手术病理卵巢黄体囊肿破裂，卵巢囊肿张力下降，变瘪，周边及子宫直肠陷涡积液的密度（蓝箭头）与囊液（红箭头）相当；图8 42岁，突发盆腔部剧烈疼痛，手术输卵管扭转伴坏死，右侧输卵管积水呈腊肠样改变，分隔增粗，强化减弱。

1.3 CT扫描方法及图像分析 本组23例术前均采用日本东芝64排螺旋CT进行腹部平扫和增强扫描，并将图像传入专用工作站进行图像后处理。采用非离子型碘对比剂60～80ml，流速2.5～3.0ml/行动静脉双期扫描。由我科两名年资主治医师采用盲法分析图像，主要观察盆腔内包块的形态、位置、大小、边界及与周围组织的关系；测量包块壁厚度、强化程度；分析包块内密度特点及强化情况；观察盆腔有无积液积血，子宫位置、形态有无改变。

2 结 果

输卵管妊娠破裂9例：右侧5例，左侧4例，大小51×43mm～81×72mm，7例边界模糊，2例清晰为出血被包裹(图1/2)；平扫表现附件区混杂性包块，其内见完整或变形的囊性区(6例)，增强扫描包块呈不均匀强化，出血区不强化，囊性区周边明显强化；另3例未见妊娠囊密度影，仅表现为混合密度包块，其内大片出血影；均可见子宫轻度增大，内膜增厚，7例盆腔积液、积血，4例宫内IUD影。

卵巢肿瘤蒂扭转6例：右侧4例，左侧2例，大小5.3×4.2cm～12.4×11.3cm，3例混合密度可见钙化和脂肪影，2例单房巨大囊肿，1例呈实性；囊壁不同程度水肿增厚密度增高，强化减弱(图4)，2例肿物边缘模糊，肿物内、盆腔见无强化高密度影，3例见同侧条索状、不规则团块状增粗的瘤蒂(图3)。4例子宫明显牵拉移位。

盆腔脓肿5例：3例附件区包块，大小4.6×3.7cm～7.8×6.5cm，CT表现为边界模糊、囊壁厚薄不均、内壁光整或毛糙的囊性包块，2例内可见网状分隔，包块与周围组织多粘连，周边脂肪密度影增高，增强扫描囊壁呈环形强化(图5)；2例乙状结肠壁增厚并与周边包块关系密切(图6)。

卵巢囊肿破裂2例：左、右侧附件区各1例，CT表现为囊肿变瘪，张力下降，周边见与囊液密度相当的积液(图5)。

输卵管积水扭转：右侧输卵管呈腊肠样扩张积液并见分隔，管壁水肿增厚，强化减弱(图8）。

3 讨 论

3.1 妇科急腹症常见的病因及临床表现 输卵管妊娠破裂是妇科急腹症最常见疾病种类。炎症、感染、和手术引起的输卵管损伤是输卵管妊娠的主要危险因素，同时还与宫内节育器、绝育术后有关[4]；血β-HCG检测敏感性相当高，本组均呈阳性；疼痛、停经及阴道不规则出血是异位妊娠破裂的典型“三联症”，也可出现腹膜刺激征、宫颈举痛。

卵巢肿瘤蒂扭转常发生于右侧的囊性良性肿瘤，以畸胎瘤最常见[5]。活动度好、蒂长的肿瘤易发生扭转，体位改变或活动是其诱因。扭转后常引起盆腔部剧烈疼痛可并恶心、呕吐甚至休克。蒂扭转影响肿瘤血供，肿瘤体积短时间内可迅速增大，体表易触及有压痛的包块；扭转时间过长肿瘤易坏死破裂。

急性盆腔脓肿是盆腔急性炎症后遗症，常发生在输卵管和卵巢，患者常伴下腹部疼痛、发热、白细胞升高和白带异常。盆腔积液多为渗出性，后穹窿穿刺抽出脓性粘液对诊断有价值。乙状结肠癌穿孔后脓肿还可有排便习惯和性状改变，左下腹可触及包块。脓肿破裂时可快速引起弥漫性腹膜炎，病情进展快，常出现低血压和少尿。

卵巢囊肿破裂以黄体囊肿破裂最为常见，本组2例均为黄体囊肿破裂，巧克力囊肿、畸胎瘤也易破裂；表现为突发的剧烈盆腔疼痛，逐渐变为全腹痛，出血过多时会有休克体征，破裂时囊肿变小，后穹窿穿刺可抽出囊液或暗红色血液。

输卵管扭转常发生于扩张积液后，扭转发生后血供明显受限，易发生输卵管坏死，疼痛剧烈。

3.2 常见妇科急腹症的CT特征

3.2.1 输卵管妊娠破裂：破裂出血未包裹时表现为附件区边缘模糊的混杂密度包块，其内见出血影，包块内可见完整或变形的妊娠囊或异常强化密度影，增强扫描包块不均匀强化，妊娠囊周边呈轻度强化，出血区未强化，子宫直肠陷窝见高密度积血；出血被包裹时边缘可清晰，囊壁可强化，子宫直肠陷窝可未见积液(如图1/2)。子宫常增大，内膜增厚，但小于同期宫内妊娠子宫。

3.2.2 卵巢肿瘤蒂扭转：肿瘤边缘常光滑，合并破裂出血时模糊。囊壁不同程度增厚、密度增高、蒂增粗、囊内出血等是其特征性表现，有时增粗的蒂与扭转的肿瘤形成双肿物影，增强扫描肿物的实质成分、囊壁、增粗的蒂强化减弱或不强化[6]，蒂周围可见淤血扩张的血管；合并出血破裂时可见盆腔积液、积血；扭转的系膜缩短可牵拉子宫移位。肿物内密度特点与肿物的性质有关，畸胎瘤可见钙化和脂肪、毛发密度影，囊腺瘤常表现为单、多房囊性结构。

3.2.3 急性盆腔脓肿：常发生于附件区表现为边缘模糊与周边组织粘连、分布范围广、囊壁厚薄不均的单房、多房囊性包块，周边脂肪密度常增高模糊，可伴周边肠管增厚和盆腔积液；囊壁内缘光整、外缘模糊增强扫描可呈典型“靶环”、环形或网格样强化[7]，其内脓液未见强化。脓肿内积气特异性很高，但出现率低。乙状结肠癌穿孔脓肿还可见与脓肿关系密切的肠壁肿物及腹腔积气。

3.2.4 卵巢囊肿破裂：表现为卵巢囊肿变瘪、张力下降、变形不规则；部分囊壁可模糊，囊液外渗且囊内外液CT值相当；薄层扫描及三维重建可显示断裂的囊壁；囊肿短时间内体积明显缩小，合并出血时可见盆腔内无强化的高密度影。

3.2.5 输卵管扭转：输卵管积水呈腊肠样改变，分隔增粗，分隔及管壁强化减弱。

3.3 常见妇科急腹症的CT鉴别诊断 输卵管妊娠破裂其内的妊娠囊表现富有特征性，易于其它急腹症鉴别，当未见妊娠囊时需与卵巢肿瘤蒂扭转破裂出血和卵巢囊肿破裂出血鉴别，卵巢肿瘤蒂扭转囊壁常增厚并强化减弱，可见增粗的蒂；卵巢囊肿破裂表现为囊肿的变形和皱缩，盆腔积液与囊液CT值相当。卵巢肿瘤蒂扭转囊壁增厚强化程度减弱、肿瘤组织肿胀密度减低、粗大瘤蒂是其特征性表现，且肿瘤体积一般较大。急性盆腔脓肿的分布范围广、周边模糊，囊壁特征性的强化方式再结合发热、白细胞升高、白带异常等临床症状通常能做出明确诊断。断裂的囊壁、囊肿变形、短时间内明显缩小、盆腔积液与囊液CT值相当是卵巢囊肿破裂的特征性表现，易与其它急腹症鉴别。输卵管积水扭转易误诊为输卵管脓肿，前者边界一般更清晰，但CT亦难鉴别，需结合病史，输卵管积水常伴有慢性输卵管炎，病程长，扭转后常为突然发病；输卵管脓肿是急性输卵管炎继发加重。

1. Berek，Novak 主编．妇科学．第14版．人民卫生出版社，2007；322.

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(本文编辑: 黎永滨)

Diagnosis of CT in the Gynecological Acute Abdomen

Objective To investigate the value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of gynecological acute abdomen.Materials and Methods The data of CT plain scan and enhanced scan of 23 cases of gynecological acute abdomen which conformed by operation and pathology were analysis retrospectively. There are 9 cases of rupture of tubal pregnancy, 6 cases of pedicle torsion of ovarian tumors, 5 cases of pelvic abscesses, 2 cases of rupture of ovarian cys and 1cases of torsion of uterine tube.Results Pelvic masses were showed on CT in all cases, 15 cases with pelvic cavity effusion or blood. The CT features of rupture of tubal pregnancy included mixed-density masses with uneven enhancement in adnexa, pelvic cavity blood and cystic areas with significantly enhanced(n=6)or abnormal enhancement shadow(n=2)could be seen in the masses. Different degrees of edema and thickening of the cystic wall with thickening pedicel and varying degrees of strengthening weakened or non-enhanced(n=3) were seen in torsional ovarian tumors. The multi or single cystic masses with surrounding pelvic adhesions were showed in pelvic abscesses, the cystic wall was enhanced as the features of "target sign", ring or mesh. Deformation, tension decreased and incomplete cystic wall of the ovarian cyst were seen when the ovarian cyst rupture happened, and the density of outside leakage fluid between cyst fluid was similar. Tubal sausage-like expansion with hydrops and partitioning were showed in torsion of uterine tube, the partitioning and tubal wall were strengthening weakened.Conclusion 64-slice spiral CT has very important value in the diagnosis of gynecological acute abdomen, the cause of gynecological acute abdomen usually can be identified before surgery.

Pelvic Masses; Gynecological Acute Abdomen; Tomography; X-ray Computed

R656.1；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.15

2014-05-06

袁昌咸