电子病历质量监控系统的功能与应用

叶俊，金峰

泰兴市人民医院 信息科，江苏 泰兴225400

电子病历质量监控系统的功能与应用

叶俊，金峰

泰兴市人民医院 信息科，江苏 泰兴225400

目的 加强病历质控，提高病历质量，保障医疗安全。方法 有效运用电子病历质控系统，对在院病历进行系统检查、环节实时分级控制、持续质量改进，对出院病历进行终末控制。结果病历及时性提高，雷同率降低，医院病历质量明显提高。结论 利用电子病历质控系统，病历质量得到持续改进，病历完整性、正确性有了明显提高，保证病案医疗、教学、科研等服务水平。

电子病历；质量监控；医院信息系统；异构数据集成

0 前言

病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据，同时也是医疗纠纷及法律诉讼的重要依据[1]。随着计算机科学的飞速发展，以及我国医疗卫生保障体系的逐步实施和完善，各级医院就诊人数逐年提高，大大增加了临床医师的工作强度，应用电子病历（Electronic Medical Record，EMR）记录患者病情已成为目前我国各级医疗机构常用的工作方法。EMR的出现方便了医务人员书写及查询，提高了工作效率，但也显现出一些病案质量问题。因此，针对我院EMR质量和医疗安全进行分析，自2011年以来，采用.NET+SQL2005技术，设计出适合医院的EMR质控系统，并积极探索改进途径，为提高医疗质量，保障医疗安全，营造了良好的医疗环境。

1 传统模式和电子模式

在实施EMR监控系统之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如入院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因病人出院，其真实性和准确性难以保证。

鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院病人近6万人次的现实，利用医院管理信息系统，开发病案质量控制系统，对病案质量进行实时动态监控是发展趋势[2]。医院采用.NET+SQL2005技术，为EMR构建互联互通的应用系统。鉴于医院各个子系统错综复杂，此技术允许应用之间共享数据，同时分散了代码单元；基于.NET这种Internet数据交换的通用语言，实现了跨平台、跨操作系统、跨语言的优点。使用结构化的EMR技术，对病历进行细致、专业的结构化处理，使得病历内容的内在含义被计算机所理解，建立了EMR质量监控系统，完全可以支持实时的医疗信息监控，改变传统的事后管理模式。通过病历内容信息的抽取，异构数据集成等技术，利用其强大的计算机网络技术，依托EMR系统，以完成病历的时间、雷同性、逻辑性等为质控的节点[3]。利用该系统，以病历质量为主体，充分体现了EMR主动式的功能，医院建立三级管控，层层负责、人人把关，通过对EMR的基础质量、环节质量及终末质量的管理，病案委员会能及时发现和纠正病历中的错误，减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生。

2 EMR质量监控系统的技术实现

.NET 是 Microsoft XML Web Services 平台，该技术是微软的新一代技术平台，是基于标准的、联通的、适应变化的、稳定的和高性能的系统应用。而Web Services是.NET的核心技术。NET 平台提供创建 XML Web Services 并将EMR、电子医嘱、检查、检验结果集成在一起。作为一种结构化的描述语言，具有良好的数据格式、可扩展性、高度结构化、便于传输4大优点。用元素表示组成文件的逻辑部件，采用层次化的面向对象的结构描述方式，将多个不同数据源的数据集成在一个XML文档之中；作为一种元语言，XML适用于病历中不同内容结构的变化，能够将所有医疗文书内容以标准化字段形式存储在SQL2005之中，.NET+SQL2005实现了持久的XML数据管理，包括数据的独立性、集成性、访问控制、视图、完整性、冗余性、一致性、数据容灾等。在此基础之上，实现EMR数据库中，病人信息到病历结构信息的转换，真正实现“以EMR为核心”“以病人为中心”。.NET通过XML所形成的病历存储管理，实现了EMR数据的表达、存储、交换、展现、查询，支持了关系数据库SQL2005的更准确更快捷的统计分析和质量控制。具体功能需求如下：

（1）医务科监控：可设置医院重点抽查病人，如对手术病人、危重病人、输血病人等进行病历抽查，对容易发生医疗文书的问题进行跟踪抽查。

（2）问题登记跟踪：抽查中对发现的问题登记，并发送消息给医生，医生根据提出问题修改医疗文书，完成后交由医务科重新审核后关闭问题。

（3）质量信息统计、分析：对各种质量数据进行分类汇总，完成质量分析报告，提出改进意见，持续改进医疗文书质量。

按病历三级管控要求设计的病历质控，是医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“EMR”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。按照要求，EMR质控具有5大控制功能：① 流程监控；② 在线预警；③ 智能判别；④ 信息反馈；⑤ 质量评分。病历质控流程，见图1。

图1 病历质控流程图

3 EMR质量监控系统应用

3.1 病历时限性管理

按卫生部及卫生局的医政要求，提供了16项基本任务，8项扩展任务，保证医疗文书能按时完成。按照医院要求增加时限控制任务，设置是否提示，是否控制录入，是否限制录入。医生打开病人病历时，提醒医生需要完成的病历任务为重要任务、未完任务、超时任务等。病案委员会对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，用于住院病历环节质量评估时，先用单项否决的方法进行筛选，若病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历。如入院记录超过患者入院24 h后完成时限为单项否决，首次病程记录超过患者入院后8 h完成时限为单项否决，手术记录超过24 h完成时限为单项否决。因此从质控病历的完成时限入手，依托EMR质控系统时效性强、覆盖面广，自动实现病历质量监测的优势，对运行病历中入院记录、首次病程记录的书写时限进行检查。同时，系统应用智能判断功能，对EMR完成的时限，在刚进入医生工作站时提前3 h加以提醒，随着时间的推进，提醒时间段缩短，未按规定时限记录的病历，将无法进行下一步操作，此举促进电子病案记录的及时性、完整性[4]。通过该系统的运行，以呼吸内科为例，2013年1季度，任务总数621个，按时完成数为498个，超时未完成14个，超时完成数109个，按时完成率为80.16%；2014年1季度任务总数662个，按时完成数为623个，超时未完成5个，超时完成数34个，按时完成率为94.09%，超时电脑自动扣分纳入考核，并由病案委员会进行通告，由此病历及时性有了明显的提高。

3.2 病历雷同性和逻辑性管理

电子病案提升了临床医生工作效率，但因医生不负责任粘贴病历，也会埋下了质量隐患[5]。① 病历雷同现象：常发现个别管床医师的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、甚至科主任查房记录都十分相似。特别是放化疗病人，治疗情况较为相似，因此临床医生反复复制、粘贴，造成病历内容雷同，个别雷同率达80%以上；② 逻辑性错误：如“男、女”性别混淆，“左、右”错误，“男性月经史”等；③ 年龄前后不同 。

通过EMR质控系统，能方便检索出各个医生的病历雷同率，自动形成报表用于考核。系统能自动判断病历逻辑性，并实时反馈给临床医生，提醒其改正。目前，通过三级管控，环节控制和终末控制相结合使病历雷同率控制在15%以内；通过环节控制，完全杜绝了逻辑性错误。

3.3 输血病历质量管理

病案中的输血记录既是输血管理质量的文字表达，又是提供给行政管理部门监督临床合理、合法用血的依据[6]。通过监控住院病案中输血相关记录，包括病案首页、输血医嘱、病程记录（含术中输血记录）、护理记录、输血记录单、输血知情同意书、输血前筛查、输血会诊及合理用血的各个环节进行系统检查。2014年4月，考核小组对36份运行输血病历进行了抽查。“输血治疗知情同意书”签署率、感染筛查率及配发血报告单完整率均为100%。核对双签字率和“输血史”描述率为94.4%、输血前后指标监测97.2%。交接班率80.5%、输血记录率88.9%、输血指征91.7%，其中手术科室问题突出。针对问题，利用质控系统，查找缺陷、分析原因，制订质量改进计划，实行PDCA良性循环，提高了输血病历质量，保障临床安全有效的输血。

3.4 科主任查房记录质量管理

科主任查房制度是医院13大核心制度之一，主任查房记录既反映医疗质量，又反映医师的素质、专业水平和工作态度[7]。病案委员会通过病历质量控制系统，对科主任查房重点不突出、记录流于形式、几乎完全照搬首次病程录、记录泛泛而谈的病历进行终末控制，发现问题，及时进行提醒，提出评分反馈意见，加强三级管控。

3.5 “危急值”的实时监测和双向反馈

检验科将每日的危急值通过LIS系统进行上传，并电话和短信提示申请医生。病历质控人员将上传的数据经过整理，通过EMR质控系统对相应科室“危急值”的处理及记录情况进行跟踪查看，是否进行处理并在病历中体现，有问题即时反馈给当事医生，对整改情况进行在线跟踪，并每月进行统计公示。近日，医务科对全院2014 年4月份的所有住院病历的危急值处理情况进行了检查，总体情况良好，共统计危急值434例次，无分析处理记录及记录不规范9例次，及时处理并规范记录为97.9%。说明危急值已经引起大家高度重视。但是，目前医生对危急值分析及处理相对简单，分析理由缺乏说服力，EMR内容的不完整，直接影响病案质量，需进一步提高分析处理的内涵质量。

4 讨论

为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；病历质控小组运用EMR监测系统，对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报[8]。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中,既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。

总之，通过病历质量控制系统，采用环节控制和终末控制相结合，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。

[1] 申萍,胡新勇,张婷,等.我院病案质量存在的问题与对策[J].江苏卫生事业管理,2010,21(2):11-13．

[2] 王琳.电子病历在我院的应用[J].中国医疗设备,2013,28(4): 98-99.

[3] 贾永利.电子病历质控的功能特点[J].中国病案,2012,13(12):29.

[4] 李媛.电子病历的质量与改进措施[J].中国病案,2013,14(6):17-18.

[5] 阮鹤瑞.张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施[J].中国病案,2013,14(12):13-15.

[6] 柳巧男,张春莲,张志伟,等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案,2013,14(7):17-18.

[7] 李世忠.195份住院病历三级医师查房质量评价结果分析[J].中国医师杂志,2002,4(6):602-604．

[8] 郭栋,何伟华,王建伟,等.环节质控对终末病历质量的影响[J].中国病案,2013,14(2):11-12.

Function and Application of Quality Monitoring System for Electronic Medical Records

YE Jun, JIN Feng
Department of Information, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

Objective To strengthen the management, improve the quality of medical records, and ensure medical safety. Methods Effectively make use of the electronic medical record quality monitoring system to systematically check all the medical records, hierarchically real-time control every medical step, continuously improve quality and conduct terminal control on the leaving-hospital records. Results The timeliness of medical record is improved, the similarity rate is decreased, and consequently the quality of medical record is signif i cantly improved. Conclusion With electronic medical record quality monitoring system, the integrality and accuracy of medical records are improved signif i cantly, which lays a good foundation for medical care, teaching, research and other medical services.

electronic medical record; quality monitoring; hospital information system; heterogeneous data integration

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.026

1674-1633(2014)10-0079-03

2014-04-21

2014-08-14

金峰，高级工程师。

作者邮箱：yejins@126.com