如何破“看病难”困局？

孙泽生+王淑红

近10年来，虽然我国的公共医疗支出大幅增长，但看病难现象却趋于严重，这是为什么？是医疗市场的供需失衡？要满足需求就需要增加供给，将更多的资源投入到供给方。如此，医疗供需失衡就转化为卫生资源配置强度问题。但据了解，中国医疗卫生资源配置总量并未出现严重偏低情形，因此，治理看病难问题不能仅从增加投入上着手。经研究发现，我国医疗资源总量的投入是偏向大楼、床位和设备等资本积累的，而忽视向人力资源的投资。这种有偏的资源配置是理解我国看病难现象的重要突破口。

资源配置有偏

有偏资源配置的原因跟中国过去二十多年医改形成的激励结构相关。在20世纪90年代政府医疗投入减少、药品和诊疗费价格管制条件下，医院的生存和盈利能力主要通过新技术和新医疗设备的引入和高频度使用来实现。因此，初始门诊量大的高等级医院具有先发优势，能通过资本密集型投资带来利润增长，并不断吸引高水平人力资本单向流入。反之，低等级医院则不断流失门诊量，也无法摊薄医疗设施成本，失去盈利能力也不断流失人力资本。

但2003年以后，非典事件导致基层公共卫生重新受重视，也获得了大量的公共投资。但在缺乏门诊量和高水平人力资本的约束下，这些投资一方面仅用于维持低等级医院的生存，另一方面只能转为大楼和设备在内的固定资产投资。与此同时，高等级医院的资本趋向投资动机仍维持不变，盈利能力维持不变，对高水平人力资本的吸引能力维持不变。两者相叠加，就是我们发现的医疗资源配置偏向实物资本而非人力资本，导致看病难的激励结构。这一结构对应于高等级医院的看病难和低等级医院资源闲置共存的现象。在总量已偏少的医生和护士数量上，低等级医院的资源闲置进一步抬升了高等级医院的看病难现象。

还有两方面的政策因素加剧了看病难问题。其一是不当管制政策，包括药价和诊疗费管制，以及执业限制。在不同等级医院药价和诊疗费基本同质条件下，患者的就诊选择自然偏向于预期诊疗质量高的高等级医院。而执业限制则形成了人力资本只能从低等级医院向高等级医院流动并锁定在后者的激励结构，高水平人力资本不能通过自由执业增加供给并将技能溢出给医疗市场。其二是近10年来对产权改革和集团化的强调。这一改革虽有高等级医院优质医疗资源辐射的用意，但实际上更多是想以高等级医院的盈利能力来补贴低等级医院的亏损，以甩掉财政补贴的包袱。这一改革确实有助于甩包袱，减轻财政补贴压力，但优质资源辐射的初衷却远未实现，反而是将优质医疗资源进一步向高等级医院集中，进一步锁定了已有的激励结构。

重构激励结构

正是因为目前激励结构及其锁定后的惯性，才导致近十多年来，看病难问题越来越严重。因此，治理看病难还需要回到激励结构重构上来。

首先，打开人力资本双向流动通道。建议全面改革制约医生自由执业的显性和隐形管制政策，除明示的资质要求外，应大步放开医疗市场准入和医保系统准入，贯彻法无明文禁止者即应允许合乎资质要求者自由执业的原则。同时，还应在新增公共医疗经费中对多点执业和全职回流进行补贴，促使高水平人力资本以多种方式合法且有激励地向下流动。

其次，打开医疗技能溢出通道。由于人力资本流失、缺乏高等级医院的技能溢出，低等级医院的预期诊疗质量较低，患者对其缺乏信任。多点执业等措施有助于医疗技能的向下溢出，但力度有限。强制性的下乡政策对应的医疗技能势差太小、多流于形式；而在职进修又覆盖面太小、成本较高。由于近年来毕业的医学生中，至少有50%以上没有从医，而国家对医学生的补贴要远高于其他行业，资源错配严重。建议通过培训券、财政补贴等方式激励医学院校和有条件的高等级医院向基层医生提供定期、有效的技能培训和实习条件。通过有较大势差的医疗技能溢出和向下传导，有效增加低等级医院和基层医生的诊疗能力，增加现有医疗资源的人力资本量。

最后，进一步优化医疗价格体系。看病难就是医疗市场中的拥堵。十八届三中全会以来，很多省市都已启动药品和诊疗费价格改革，取消药品加价，提高诊疗费，并以公共财政弥补价格变化部分。但应针对不同等级医疗机构及其拥堵状况，通过差异化诊疗费率激励普通患者更多选择首先到低等级医院就诊。医疗价格体系改革与向低等级医院的人力资本流动和技能培训、溢出相结合，会很大程度上改变现有激励结构，化解看病难问题，还能推动医疗卫生服务的普遍化、均衡化发展。endprint