自拟消胀汤治疗AECOPD机械通气患者腹胀的疗效观察

2014-06-23李志祥钟丽华

河北医科大学学报 2014年10期

关键词：沙比利顺应性腹围

李志祥，钟丽华

（1.河北省唐山市丰润区人民医院重症医学科，河北唐山 064000；

2.河北省唐山市丰润区人民医院心内一科，河北唐山 064000）

自拟消胀汤治疗AECOPD机械通气患者腹胀的疗效观察

李志祥1，钟丽华2

（1.河北省唐山市丰润区人民医院重症医学科，河北唐山 064000；

2.河北省唐山市丰润区人民医院心内一科，河北唐山 064000）

目的观察自拟消胀汤治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）机械通气患者腹胀的临床疗效。方法将入选84例患者随机分成2组，对照组给予莫沙比利治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟消胀汤，观察入选即刻、5d后或脱机拔管前呼吸系统静态顺应性（static compliance，Cst）、肠鸣音次数、腹围及腹内压值。结果治疗组治疗后肠鸣音次数较对照组明显增加（P＜0.05），腹内压、腹围降低优于对照组（P＜0.05），Cst改善明显优于对照组（P＜0.05）。结论自拟消胀汤能明显促进AECOPD机械通气时腹胀患者的胃肠蠕动，改善胃肠功能，改善呼吸系统静态顺应性。

肺疾病，慢性阻塞性；胃肠胀气；中药疗法

机械通气的慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者，如同时并发腹胀，可导致呼吸系统顺应性下降，呼吸做功增加，脱机困难，肠内营养难以顺利进行。因腹胀机体肠黏膜屏障受损、肠道细菌易位是导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的主要病理环节。本研究旨在探讨机械通气并发腹胀的AECOPD患者在常规西药治疗基础上加用自拟消胀汤对腹胀缓解、胃肠功能改善情况及呼吸系统静态顺应性的改善情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2007年8月—2013年5月我院ICU收治的行机械通气AECOPD患者（均符合

2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”的诊断标准［1］），肠鸣音＜3次／min和（或）腹内压＞5cmH2O者共计84例，排除低钾、麻醉等因素所致肠麻痹及机械性肠梗阻，随机分为治疗组和对照组各42例，治疗组男性 23例，女性 19例，年龄45～75岁，平均（61.0±12.3）岁，APACHEⅡ评分（18.0±4.2）分；对照组男性25例，女性 17例，年龄46～74岁，平均（60.0±11.6）岁，APACHEⅡ评分（17.0±4.5）分。2组一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：2组均使用7～8号气管插管，机械通气（美国泰科公司 PB840呼吸机或德国德尔格公司Evita4呼吸机），采用容量辅助／控制通气模式，潮气量（tidal volacme，Vt）＝6～8mL／kg体质量，呼气末正压（positive end-expriratory pressure，PEEP）＝3cmH2O，呼吸频率＝15次／min，氧浓度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）设定为保持动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）＞95%的最低氧浓度。对照组在COPD常规治疗基础上应用5mg莫沙比利（商品名加斯清，大日本制药株式会社）鼻饲，3次／d；治疗组在对照组治疗基础上应用自拟消胀汤，方药包括藿香 15g，厚朴 15g，佩兰15g，清半夏15g，茯苓15g，苏叶15g，白芷15g，大腹皮15g，陈皮 15g，桔梗 15g，苍术 15g，葛根20g，黄芩15g，黄连 15g，炙甘草 10g，砂仁 15g，白寇 15g，生薏米 20g，杏仁 10g，滑石 20g，茵陈 20g，木香10g，每日 1剂，分 2次浓煎 200mL，经胃管鼻饲100mL，2次／d，疗程5d。

1.3 观察指标：记录入组即刻、5d后或脱机拔管前肠鸣音（听5min取平均值）、腹围、腹内压（排空尿液后，经Foley尿管向膀胱内注入生理盐水50mL，以耻骨平面为零点，测量水柱高度）［1］，呼吸系统静态顺应性（static compliance，Cst）测量采用呼气末和吸气末阻断法，呼气末暂停 5s，测量总呼气末正压（total nositive end-expiratory pressure，PEEPtot），吸气末暂停 5s，测量平台压（airway platean pressure，Pplat），计算 Cst＝Vt／（Pplat－PEEPtot）［2］。

1.4 疗效判断标准：显效，肠鸣音活跃，腹围减少＞5cm，腹内压下降＞5cmH2O，Cst增加＞10mL／cmH2O；有效，肠鸣音＞4次／min，腹围减少 2～5cm，腹内压下降2～5 cmH2O，Cst增加5～10mL／cmH2O；无效，用药后无肠鸣音或肠鸣音＜3次／min，腹围减少＜2cm，腹内压下降＜2 cmH2O，Cst增加＜5mL／cmH2O。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.5软件包进行统计处理。计量资料以±s表示，分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，肠鸣音较治疗前增加，腰围、腹内压较治疗前降低，Cst较治疗前升高，且治疗组优于对照组；治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝6.89，P＜0.01）。见表1，2。

表1 2组治疗前后肠鸣音、腹围、腹内压及肺顺应性变化（n＝42，）

*P＜0.05与治疗前比较（t检验）Cst：static compliance

组别肠鸣音（次／min）腹围（cm）腹内压（cmH2O）Cst（mL／cmH2O）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组 1.8±0.9 4.9±1.3*85±15 79±10*12.6±2.8 5.2±1.8*36.4±6.7 48.9±8.2*对照组 1.6±0.8 3.5±1.1*86±13 84±9 12.2±3.0 9.8±1.6*35.8±7.2 39.4±6.5*t 1.08 5.33 0.32 2.41 0.63 12.38 0.39 5.88 P 0.28 0.00 0.74 0.02 0.53 0.00 0.69 0.00

表2 2组临床疗效比较（n＝42，例数，%）

3 讨论

COPD是呼吸内科常见疾病，急性加重期时有一部分患者可因Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病而需要机械通气治疗。有研究［3］表明，COPD患者均有不同程度的胃肠动力障碍，且随病情加重胃肠功能障碍更加明显。AECOPD患者因呼吸衰竭及右心力衰竭导致动脉血氧分压异常降低，二氧化碳分压异常增高，胃肠黏膜缺氧、瘀血、水肿，黏膜屏障破坏，极易出现肠道细菌易位，失代偿时可出现中毒性肠麻痹，从而相当部分患者出现胃肠功能障碍［4］。胃肠功能障碍导致肠内营养很难顺利进行。早期充足的肠内营养可以减少重症患者感染性并发症的发生和缩短住院时间［5－7］，而当肠内营养总量不足时，就会丧失其对肠黏膜屏障的保护作用，血源性感染、多器官功能障碍综合征机会明显增加，累计的能量摄取负平衡与机械通气时间延长、重症监护室滞留时间延长以及住院病死率增加明显相关［8］。腹胀是胃肠功能障碍的重要表现，腹胀、腹内压增高使膈肌上抬，胸廓活动受限，使呼吸系统顺应性降低［9］，增加呼吸做功，从而加重呼吸衰竭，使机械通气患者脱机困难。机械通气患者多需要应用镇静、镇痛药物治疗，其中阿片类药物可直接抑制胃肠蠕动，使胃排空延迟［10］。有研究［11］表明不同的机械通气模式对胃内压的影响不同，容量辅助控制通气模式对胃内压的影响最大，另外随着平均气道压的增加，胃内压也基本呈增加趋势，从而增加腹内压，加重腹胀。

莫沙比利是一种新型的胃肠道促动力药，为5-羟色胺4受体激动剂，是良好的全胃肠道促动力药［12－13］，对功能性消化不良等有较好的疗效［14］。因AECOPD患者胃肠瘀血水肿，直接影响药物吸收，抑制了该药物作用。有研究［15］显示，单纯应用西药莫沙比利治疗COPD患者胃肠功能障碍，总有效率为56.7%。祖国医学认为“肺与大肠相表里”，临床实践中也观察到，一旦COPD患者晚期出现难以纠正的腹胀时，则提示预后较差。研究［16］证实通过“肺病肠治”可减轻或缓解肺部疾患。AECOPD患者多有发热、腹胀、舌苔厚腻等症，本研究加用自拟消胀汤，组方由藿香正气散加味而成，研究［17］显示，藿香正气散有调节胃肠动力、增强肠黏膜保护作用。方中藿香、佩兰芳香化湿、辟秽和中；木香、半夏、陈皮、厚朴行气化湿、畅中行滞、理气和胃；茯苓、薏米健脾化湿；茵陈、滑石淡渗利湿；葛根升阳止泻；黄芩、黄连厚肠止泻；桔梗、杏仁宣肺利气，气行则湿化；紫苏、白蔻、白芷辛温发散、醒脾宽中、燥湿化浊；甘草和中，调和诸药。诸药合用，气畅、湿化、分消、清利、三焦通而诸症自除。本研究结果显示，莫沙比利加用自拟消胀汤后患者肠鸣音明显活跃，腹围缩小，腹内压降低，肺顺应性改善，总有效率明显高于单用莫沙比利的总有效率，差异有统计学意义。

综上所述，自拟消胀汤联合莫沙比利治疗AECOPD机械通气患者腹胀效果明显。但因本研究纳入病例有限，确切疗效还需要大规模临床试验加以证实。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2014）10-1172-03