我院2012年下半年门诊处方点评及分析

余兴群

我院2012年下半年门诊处方点评及分析

余兴群

目的 了解我院门诊处方质量，促进临床合理用药。方法 采用回顾性调查方法，随机抽取我院2012年7月－12月门诊处方共计11 980张，对不合理处方进行分析。结果 不合理处方共计731张，其中不规范处方519张，占总处方数4.33%;用药不适宜处方321张，占总处方数的2.68%;超常处方14张，占总处方数的0.12%。结论我院门诊处方质量基本合格，但合理用药仍需加强。对不合理用药应制定相应的预防措施。确保用药安全、有效、经济。

抗菌药物;处方点评;合理用药

认真贯彻执行《医院处方点评管理规范(试行)》［1］(下简称《规范》)开展处方点评，是提高医院处方质量，促进合理用药的有效举措。为了解我院门诊处方质量，笔者随机抽查了2012年7月－12月门诊处方，依据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》、2010年版《中华人民共和国药典、临床用药须知》、《规范》及药品说明书等对处方是否合理进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从我院2012年7月－12月的门诊处方中随机抽取处方共计11 980张，调查处方包括所有在门诊开具处方的医师，具有一定的代表性。

1.2 点评方法 按照《规范》认真填写《处方点评工作表》，重点对不合理处方进行统计分析。

2 结果

共抽取门诊处方11 980张，不合理处方731张，不合理率6.10%

2.1 不合理处方分类 见表1。

表1 不合理处方分类

2.2 不规范处方统计结果 见表2。

表2 不规范处方统计结果

2.3 用药不适宜处方统计结果 见表3。

表3 用药不适宜处方统计结果

2.4 超常处方统计结果 见表4。

3 分析与讨论

3.1 不规范处方分析 因我院门诊使用了HIS系统、不规范处方中，处方前记、正文、后记内容;医师签名;药师签名;西药、中成药与中药饮片分别开具;处方使用药品规范名称;药品的剂量、规格、数量、单位、用法用量等书写规范且清晰，基本杜绝了手写处方容易出现的问题。抽查处方中仅1例年龄填写为“0”属不合理占总处方0.008%。

表4 超常处方统计结果

3.1.1 单张处方超过5种药品 共284张处方。占不合理处方38.85%，多数是儿科处方。主要原因是幼儿毛细支气管肺炎考虑病毒，细菌混合感染、抗病毒药物、抗菌药物联合使用，再根据患儿喘或痰的临床症状给予相应的雾化吸入，使患儿使用药物超过5种。“药物不良反应的发生率与用药的种类呈正相关”有资料表明，单种药物不良反应发生率10.8%，如同时应用超过6种药物，不良反应的发生率上升到27%［2］。

3.1.2 处方临床诊断书写不全 处方只有一个临床诊断，而开具与诊断疾病无关的药品，如临床诊断高血压，处方中除开具降压药外，还开具有降糖药，缺少糖尿病诊断。出现这种现象主要是患者同时患有多种疾病，医师没有把诊断填写完整。正确的诊断引导医师合理用药。有利于药师审方和调配，也有助于患者的知情权，对药物滥用发挥一定的遏制作用。

3.1.3 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方共85张，占不合理处方的11.63%。如住院医师未按抗菌药物分级使用管理规定，越权使用抗菌药物。另临床诊断为多处挫裂伤、软组织损伤等，开具左氧氟沙星。根据相关规定［3］。氟喹诺酮类药物不作为预防感染用药。

3.1.4 处方用量延长 无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量未注明理由的共18张，占不合理处方

2.46%。如诊断脑梗塞，开具阿司匹林肠溶片，0.1 g×30片×10盒，0.1，1次/d。为10个月用量。按《处方管理办法》规定，慢性病处方给药量一般不得超过1个月用量，另长期服用阿司匹林亦易增加出血风险。

3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 用法用量不适宜 处方134张，占不合理处方18.33%。(1)β内酰胺类抗菌药物给药次数每日一次，此类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于致病菌MIC的时间，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比，一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%～50%，才能起到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE)。因此类抗菌药物T1/2短(头孢曲松除外)，一般应3至4个半衰期给药1次，每日总量分3～4次给药，每日1次无法满足抗菌要求，而且容易引起耐药菌的产生［4］。(2)溶媒选择错误:β内酰胺类抗菌药物不宜用葡萄糖(pH 3.2～5.5)注射液为溶媒，因此类抗菌药物在pH＜4时分解较快，甚至有沉淀生成［5］，宜选用0.9%氯化钠为溶媒，稳定性较好。(3)最终滴注浓度较大时不良反应发生率增加。如利巴韦林最终滴注浓度＞1 mg/ml常致人体白细胞、红细胞及血红蛋白下降。而头孢菌素类繁殖期杀菌药，快速进入人体在短时期内形成较高的血药浓度、对其抗菌作用的发挥更为有效。因此静脉滴注时宜用少量输液来溶解。

3.2.2 遴选的药物不适宜 处方107张，占不合格处方14.64%。(1)12岁以下儿童使用左氧氟沙星，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀。该药不但能潜在致畸和抑制生长，而且导致中枢神经系统的严重不良反应，因此12岁以下儿童禁用。(2)孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌症的药物如甲硝唑及利巴韦林，实验证明:甲硝唑对某些动物有致癌作用，可透过胎盘到达胎儿体内，并能从乳汁中排泄［6］，故孕妇及哺乳期妇女禁用。而利巴韦林具有较强的致畸作用，并且有少量药物由乳汁排泄且对母子两代均具毒性，故孕妇禁用，哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。

3.2.3 适应证不适宜 处方50张，占不合格处方6.83%。上呼吸道感染开具抗菌药物，据文献报道、上感多为病毒引起(70% ～80%)［7］，抗菌药对病毒无效。另发热原因不明，非感染性腹痛，过敏性咳嗽等开具抗菌药物都是无明确适应症而应用抗菌药物。一方面是医师主观原因造成的，另一方面是患者或其家属要求医师给予使用抗菌药物有关。

3.2.4 药物剂型或给药途径不适宜 处方13张，占不合格处方1.78%。(1)甲硝唑片每次1片，qd塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，具有一定的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同。栓剂进入阴道内，其在体温下即可熔融液化而释出药物引起作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤黏膜、增加刺激性。(2)布洛芬缓释胶囊(300 mg×20片)，每次1片，tid，布洛芬缓释胶囊为缓释剂，通过缓慢释放药物达到长效目的，每次1片，Bid即可达到有效血药浓度又不易发生积蓄中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度增加，只能增加不良反应的发生。

3.2.5 重复给药 处方11张，占不合格处方1.5%。如甲氧氯普胺+多潘立酮，两药同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，易发生锥体外系反应。诊断睡眠觉醒障碍，同时服用劳拉西泮+氯硝西泮。外伤预防感染同时使用头孢羟氨苄和头孢氨苄等。

3.2.6 联合用药不适宜 处方3张，占不合格处方0.41%。如地高辛+呋塞米，地高辛为强心苷类药物，临床用于治疗心力衰竭，能使K+减少，呋塞米为强效排钾利尿药，两者合用易引起缺钾所致的心律失常类洋地黄中毒症状。双歧杆菌活菌制剂+抗菌药物，双歧杆菌活菌制剂，具有调节肠道微生态平衡的作用，可治疗肠道菌群失调引起的腹泻、腹胀，此药不能与抗菌药物同时使用。否则药物中所属的活菌的活性会降低甚至不被激活，从而影响药物的疗效。如需使用应间隔两小时以上分开服用。

3.2.7 有配伍禁忌或不良相互作用的处方2张，占不合格处方0.27%。

3.3 超常处方分析

3.3.1 无正当理由超说明书用量药 处方8张，占不合格处方0.11%。如诊断头部外伤、软组织挫伤，开具醒脑静;诊断高血压、开具醒脑静。药品说明书是药品使用中具有法律效力的文书之一，临床应严格按照药品说明书中的适应证、用法、用量来进行使用，一切超出药品说明书范围的治疗行为都具有潜在法律风险，一旦出现医疗纠纷医嘱者将处于被动局面。

3.3.2 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物 共计6张，占不合理处方0.82%。此种现象多表现在同一患者一次就诊多个科室，而后就诊的医师不知道前一个医师的医嘱而开具2种以上药理作用相同的药物。如患儿因上呼吸道感染且鼻卡他症状严重，先就诊儿科给予头孢克洛抗感染，后就诊耳鼻喉科医师给予头孢地尼抗感染，而同时开具了2种头孢菌素类抗菌药物。

本次调查结果表明，我院门诊处方质量基本合格。不合理处方只有6.1%，比报道的19.6%～26%［8］明显偏低，但合理用药仍需加强。针对当前存在的不合理用药现象应予重视，加强防范。首先，医师应加强对《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等知识的学习与培训，不断提高自己的业务技能。而根据病情的需要，科学制定给药方案。其次，发挥药师技术能力，HIS系统中增加处方审核程序，具有前瞻性的开展审方工作，将不合理用药处方在HIS系统中打回给医师修改，直至处方合格。最后，将每月处方点评结果通过药讯、通报、宣传栏等方式进行公布，同时制定相应的奖惩管理办法，以引起医师对合理用药的重视。同时，加强药学科普知识宣传对患者进行药品健康教育，确保药品发挥更好的疗效。

［1］ 中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管〔2010〕28号.

［2］ 吴永佩.药学综合知识与技能［M］.北京:中国医药科技出版社，2000:43-47.

［3］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知［J］.药物不良反应杂志，2009，11(2): 124-125.

［4］ 栾潇潇，冯端浩.2009年我院门诊处方点评及用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(7):664.

［5］ 胡应伦.头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选用［J］.中国医院药学杂志，2002，22(8):508-509.

［6］ 张建平，王义良.妇产科药物手册［M］.北京:科学技术文献出版社，2000:210.

［7］ 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2002:1167-75.

［8］ 中华医学会内科学会，中国药学会药剂/药理学会，全国合理用药专题学术讨论会纪要［J］.中华医学杂志，1985，65(5):258.

R969.3

A

1008-7044(2014)06-0595-03

2014-03-04)

安徽省蚌埠市第一人民医院药剂科，233000

余兴群(1962－)，男，安徽蚌埠市人，副主任药师，大专。