经皮肺穿空洞内注药治疗多重耐药空洞型肺结核

李 伟，常先友，王春华，王兆华

经皮肺穿空洞内注药治疗多重耐药空洞型肺结核

李 伟1，常先友2，王春华3，王兆华2

目的 探讨CT引导下空洞内注药辅助治疗耐多药肺结核的治疗效果。方法 将160例耐多药肺结核患者随机分为治疗组(80例)和对照组(80例)，所有患者根据药敏均采用全身抗结核治疗，治疗组CT引导下经皮肺穿刺空洞内注入药物介入治疗，每1周进行1次。然后进行比较。结果 2组痰菌阴转率在治疗4个月后的任何时期均有显著性差异(P＜0.01);治疗8个月时2组病灶有效率、空洞闭合率比较均有显著性差异(P＜0.05)。结论 经皮肺穿空洞内注药，空洞内抗结核药物浓度高，作用时间长，药物对全身几乎不产生毒副作用，疗效确切，对呼吸无明显影响，创伤小，并发症少，具有较高的临床应用价值。

肺结核;空洞;经皮肺穿刺;介入治疗

近年来，我国乃至全球耐药结核病呈增长趋势，发生率的不断增高和传播的日益扩大，难治性病例不断增加，为我国结核病防治带来了严峻的考验。WHO估计当今有2/3患者处于发生耐药病例危险中，全球有5000万以上人正遭受耐多药结核菌的感染，对其治疗至今仍是临床上的一个棘手问题［1-2］。MDR-TB的治疗已成为我们结核病控制工作中亟待解决的问题。结核杆菌耐药是肺结核化学治疗失败的主要原因之一。为寻找耐药结核病治疗的安全有效方法，我们开展了CT引导下经皮肺穿刺空洞内注药，联合全身化疗治疗耐多药结核病患者，取得较为满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年6月－2013年4月间空洞型肺结核住院患者160例，痰菌涂片阳性，男118例，女42例，年龄13 ～65岁，平均年龄39岁。病程最长者19年，最短者1年，平均年龄10年，单个空洞126例，多个空洞34例，空洞直径最大者7 cm，最小者1.5 cm，平均4.3cm。采取随机分组方法将符合标准的160例患者分为治疗组(全身化疗辅以经皮肺穿空洞内注药)及对照组(全身化疗)。治疗组80例，男51例，女29例，年龄16～64岁，平均年龄38.9岁;对照组80例，男57例，女23例，年龄15～58岁，平均年龄36.7岁。2组患者一般情况无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。治疗前3次痰涂片，1次痰培养及药敏试验，治疗期间每月复查1次痰涂片，每2月复查1次痰培养。X线检查及CT扫描:治疗前拍后前位胸片及胸部CT，治疗期间每月复查1次。其它检查:治疗前查凝血机制、肝功能、肾功能、血常规及小便常规，治疗期间每月复查1次。

1.2 入选标准 (1)规则治疗完成短化(6～9个月)疗程痰菌仍然阳性者或非规则治疗用过4～5种抗结核药(含RFP、INH)2年以上，痰菌仍然阳性者或已完成正规化疗3个月痰菌仍然阳性且证实对两种以上抗结核药物耐药者。(2)胸部CT证实单个或多个空洞位于一侧肺内;不靠近脏层胸膜，宜作空洞内注药者。(3)一般情况稳定，临床无发热、呼吸困难、咯血、无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能正常的患者。

1.3 禁忌证 (1)严重心肺功能不全、急性心肌梗死、重度肺动脉高压、严重的胸廓畸形、高热者。(2)穿刺路径中有较大肺大泡，肺内血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤，肺门处空洞紧靠大血管者。因为可导致难以预知的气胸和出血等并发症。(3)穿刺对侧为毁损肺。(4)合并较严重的肺部感染。(5)有凝血机制障碍者。

1.4 注药方法 先行X线胸片及胸部CT检查确定空洞的大小、部位，然后根据X线胸片及胸部CT所示空洞所在的部位确定穿刺点并测量出进针深度、角度，穿刺路径应避开肋骨和肩胛骨，穿刺点常规皮肤消毒、铺无菌孔巾、2%利多卡因局部麻醉，用21G PTC针按测定方向、深度刺入空洞，经X线透视或CT扫描证实针尖位于空洞内，撤出针芯用10ml注射器抽取异烟肼0.2 g、丁胺卡那0.2 g(之前做的药敏试验中未能体现)注入空洞内，空洞内注药完成后，拔出穿刺针，创可贴覆盖穿刺点，由护士送回病房卧床休息，监测呼吸、血压，出现胸痛、呼吸困难者需做X线检查排除气胸。每周1次治疗。(停止穿刺的指征是否是:直至痰菌阴转或空洞闭合)。

1.5 注意事项 (1)定位准确，做到一次性穿刺到位，严禁在胸膜附近反复多次穿刺以免增加气胸发生的机率。(2)避开心脏，大血管和神经丛以免发生严重并发症。(3)穿刺前准备:患者穿刺前应详细询问病史，仔细查体，对病情有全面了解，尤其对既往史和伴发疾病应了解清楚，穿刺前常规凝血功能检查、出血、凝血时间及血小板计数检查均在正常范围内。(4)患者穿刺前咳嗽较剧烈给予适当镇咳治疗，消除患者紧张情绪，术前已知有某些伴发病时，应给予对症的药物治疗，病情稳定后再穿刺。(5)穿刺前做好知情谈话并行有创检查同意书签字决定。

1.6 疗效评价 痰菌阴转:临床痰阴转以连续3个月涂片及培养痰菌阴性且不再复阳为标准。胸部CT检查:空洞闭合:闭合或阻塞闭合;缩小:空洞缩小为原空洞直径1/2;不变:空洞缩小或增大小于原空洞直径1/2;增大:空洞增大大于原空洞直径1/2，空洞闭合或缩小为治疗有效。

1.7 统计学方法 组间对比采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效观察 肺穿刺组治疗8个月痰菌阴转率97.5%，空洞治疗有效率96.25%。肺穿刺组痰菌转阴率，空洞有效率(空洞闭合及空洞缩小)均优于对照组，2组均无严重不良反应。各阶段痰菌阴转例数比较，见表1。空洞治疗有效率见表2。

表1 2组肺结核患者痰菌阴转情况(n，%)

2.2 并发症 治疗组病例术中、术后并发症:胸痛16例，咳嗽11例，痰中带血4例，气胸3例(面积＜10%)。以上情况经对症处理后，未影响治疗。

表2 2组肺结核患者治疗8个月后空洞闭合情况(n，%)

3 讨论

肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，部分患者病变特点是干酪坏死，易形成空洞性肺结核。一旦形成厚壁空洞，洞壁纤维化后血管床减少，血管闭塞，口服及静脉给药，药物很难渗透入内，空洞内难以达到有效血药浓度，可能会形成长期痰结核菌阳性，持续排菌，并易产生抗药性［3］，成为肺结核的重要传染源。肺结核空洞患者的反复低热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及食欲不振等症状［4］，可出现反复迁延不愈，常规化疗部分空洞型肺结核病例效果较差，痰菌难以阴转，成为结核病控制的棘手问题。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎性损害，这种损害尤以小动脉损害突出广泛。血管的损害严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌的效果。据研究，空洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌数可达1×107～1×109，且生长繁殖活跃［5］，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，所以口服或静脉化疗，药效常不理想［6］。经纤维支气管镜注入抗结核药物到空洞内治疗肺结核空洞也是有效手段之一，但是由于部分空洞位于肺的边缘或支气管引流不畅使该方法的应用受到一定的限制，而经皮肺穿刺的方法是提高局部药物浓度的有效方法，为空洞型肺结核的治疗开辟一条新的途径。该方法有以下优点:(1)空洞内抗结核药物浓度高，作用时间长。(2)多次注射可降低洞壁的屏障作用，使药物向周围病灶渗透，有利于肉芽组织的生长修复和空洞净化，促使痰菌阴转、空洞闭合。(3)药物对全身几乎不产生毒副作用。(4)疗效确切。(5)对呼吸无明显影响，创伤小，并发症少，疗程缩短，费用减少，患者易于接受。

综上所述，经皮肺穿空洞内注药，是目前治疗空洞型肺结核的有效方法，具有净化空洞，促使痰菌转阴，空洞闭合的作用，此疗法的开展将对减少传染源，控制结核病流行有重要意义。

［1］ Haartow EM，Rangel JM，Arriega JM，et al.Epidemiology and clinical consequences of drug-resistant tuberculosis in a Guatemalan hospital［J］.Chest，1998，113(6):1452-1458.

［2］ WHO/IUATLD.Global project on anti-tuberculosis drug risistance surveillance.Guidlines for surveillance of drug risistance in tuberculosis［S］.Genover:World Health Organization，2003(document WHO/CDS/TB/2003.320).

［3］ 刘金平，陈显竹，刘锦宏.经皮肺介入治疗肺结核空洞疗效观察［J］.中华医学研究杂志，2004，4(1):58-59.

［4］ 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:102.

［5］ 郑燕春.现代结核病化疗及细菌耐药的对策［J］.中华结核和呼吸杂志，1992，15(6):360.

［6］ 陈伟生，张 帆，信丽红.初治空洞型肺结核介入治疗的研究［J］.中国热带医学，2005，5(2):205-206.

Percutaneous lung cavity injection of medicine for treatment of multi-drug resistant cavernous tuberculosis

LI Wei，CHANG Xian-you，WANG Chun-hua，et al.(Bengbu No.5 People＇s Hospital，Anhui 233000，China)

Objective To explore the CT-guided percutaneous lung cavity injection of medicine and the auxiliary therapeutic effect for the treatment of multi-drug resistant tuberculosis.Methods 160 cases of multi-drug resistant tuberculosis patients were randomly divided into a treatment group and a control group，80 cases for each.All the patients adopted systemic anti-tuberculosis treatment based on their susceptibility.The treatment group underwent CT guided percutaneous lung puncture with cavity injection of drug for intervention，once a week.Comparison was then followed.Results The sputum negative conversion rates of the two groups were significantly different(P＜0.01)at any time after four months＇treatment.By the 8 months，the efficiency rate for lesions and the cavity closure rate of the two groups also showed significant difference(P＜0.05).Conclusion By percutaneous pulmonary cavity injection of medicine，anti-TB drugs are in high concentration in lung cavity，and effect time is thus prolonged.It has the benefits of being effective in treatment，rarely harming breathing，small trauma，and fewer complications.It is worth clinical recommendation.

Tuberculosis;Cavity;Percutaneous lung puncture;Drug injection

R521

A

1008-7044(2014)06-0523-02

2014-04-25)

安徽省蚌埠市第五人民医院1.放射科;2.结核科;3.科教科，233000

李 伟(1968－)，男，安徽蚌埠市人，主治医师，大学。