密闭式冲洗吸引装置在声门下气道冲洗中的效果观察

2014-06-23邓娟蔡瑞霞罗春霞魏泉玉

海南医学 2014年4期

关键词：套囊密闭式工时

邓娟，蔡瑞霞，罗春霞，魏泉玉

(福建中医药大学第五临床医院三明市第二医院ICU，福建三明 366000)

密闭式冲洗吸引装置在声门下气道冲洗中的效果观察

邓娟，蔡瑞霞，罗春霞，魏泉玉

(福建中医药大学第五临床医院三明市第二医院ICU，福建三明 366000)

目的探讨密闭式冲洗吸引装置在声门下气道冲洗中的应用效果。方法将2011年1月至2013年8月入住ICU行气管切开并机械通气＞48 h、气管切开前无呼吸道感染、均留置鼻饲管的患者100例，按顺序随机分为A组和B组，A组采用传统开放式注射器冲洗方法，B组采用密闭式冲洗吸引装置方法，观察两组患者两周内呼吸机相关性肺炎(VAP)发生时间、发生率、呛咳例数及护理工时、护士操作依从性等。结果B组两周内VAP发生时间、发生率、呛咳例数及护理工时明显少于A组，护士操作依从性高，其差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论采用密闭式冲洗吸引装置行声门下气道冲洗方法，不仅能有效降低VAP及呛咳发生，而且操作简便，能大幅度节约护理工时、提高护士操作依从性。

声门下冲洗；密闭式冲洗吸引装置；呼吸机相关性肺炎

人工气道建立和呼吸机使用在临床重症患者治疗中广泛应用，呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见而严重的并发症之一[1]。VAP的发生与气囊上滞留物细菌繁殖和移位有关[2]。声门下气道冲洗引流能有效减少声门下滞留物量，可显著减少VAP的发生及患者的机械通气时间[3-4]，我们采用密闭式冲洗吸引装置行声门下气道冲洗，与传统开放式注射器冲洗的方法比较，取得良好临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2011年1月至2013年8月入住ICU并行气管切开和机械通气的患者100例，且符合以下条件：气管切开前无呼吸道感染；机械通气时间＞48 h；留置鼻饲管行肠内营养治疗。根据患者入住的时间顺序，按单双号随机分为A组和B组，每组50例。两组患者在性别、年龄、疾病种类等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组均选用高容低压型可冲洗式气管切开套管(Sm ithsmedical International Lim ited公司)，该套管背侧有一单行腔道直通声门下，终止于套囊上缘，套囊侧管末端可连接注射器或负压吸引装置进行吸引气囊上滞留物。所有参与操作的护士均经过统一培训，严格执行无菌操作规范，其他基础护理按照气管切开及预防VAP护理措施执行。每4 h监测气囊压力，保持于20～25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)[5]，使气囊腔隙处于密闭状态。冲洗液为生理盐水100m l+盐酸氨溴索45mg。

1.2.2 操作方法A组采用传统开放式注射器冲洗方法，冲洗时，打开连接口包裹的纱布，消毒套囊侧管连接口，戴无菌手套，用注射器抽吸冲洗液2～3m l，匀速、低压注入套囊侧管，停留2～3m in，再由原侧管吸净冲洗液。如果潴留物多或呈脓性，可反复冲洗，直到液体澄清，冲洗液每次尽可能吸净，避免误吸、呛咳。冲洗完，消毒负压吸引连接头，再连接于套囊侧管，外面用无菌纱布包裹，每次冲洗后均需更换纱布。B组采用密闭式冲洗、吸引装置冲洗，套囊侧管、冲洗液、负压吸引接头等均常规消毒。连接两个三通开关备用，冲洗液接输液器排气后卸下头皮针，连接于双连三通开关左接口，调节冲洗液压力，液面高度距离床面40～50 cm；负压吸引接头连接于双连三通开关的右接口，套囊侧管接于右侧三通的中间接口；这样就形成双连三通开关的左端为冲洗端，右端为吸引端。冲洗时，常规手消毒后，将吸引端三通关闭，开通冲洗端，冲洗液经三通开关、气管套管的套囊侧管缓慢、匀速注入声门下，三通开关每完全开放一次，冲洗液为2～3m l，立即关闭冲洗端三通，停留2～3m in，打开吸引端，吸尽冲洗液和分泌物。两组方法均采取持续低负压吸引加间断冲洗方法，为每2 h冲洗一次，每次冲洗前向气囊内注入1～2m l气体，使气囊压力＞25mmHg，气囊腔隙处于密闭状态，避免冲洗时冲洗液延气道缝隙流入下呼吸道，引起误吸、呛咳，冲洗完后抽出注入的等量气体。吸引负压均调节于15～20 kPa[6]，避免负压太大，损伤气道黏膜及引起呛咳、心率、血氧饱和度变化[6]。

1.2.3 观察指标①两组患者两周内VAP的发生时间、发生率，每日评估，VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[7]。②两组患者每次冲洗时呛咳发生情况。③两组操作的护理工时、护士操作依从性。护理工时数计算以每次完成冲洗所需时间进行统计，A、B两组各采集200例次进行实验研究。

1.3 统计学方法采用SPSS11.0软件进行数据处理，计量数据采用均数±标准差(x-±s)表示，采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法VAP的发生时间、发生率、呛咳例数比较A组50例中呛咳例数15例，呛咳率为30%，B组50例中呛咳5例，呛咳率为10%，明显低于A组，差异具有统计学意义(χ2=6.25，P＜0.05)。两周内VAP发生例数A组12例，B组4例，B组发生率明显低于A组，同时两组在VAP发生时间比较差异也均具有统计学意义，见表1。

表1 两种方法VAP的发生时间、发生率、呛咳例数比较(±s)

组别例数呛咳[例(%)]VAP发生时间(d)两周内发生例数发生率(%) A组B组t值/χ2值P值50 50 15(30) 5(10) 6.25＜0.05 8.2±3.3 13.0±4.1 6.45＜0.05 12 4 4.76＜0.05 24 8 9.52＜0.05

2.2 两种方法所需护理工时、护士操作依从性的比较A组每次完成冲洗的护理工时为(7.0±1.5)m in/次，B组为(3.2±1.0)m in/次，B组的护理工时明显低于A组，差异具有统计学意义(χ2=29.8，P＜0.05)。B组因为护理工时短，护理操作简便，从而更有效的提高护士的依从性，见表2。

表2 两种方法所需工时、护士操作依从性比较(±s)

组别冲洗例次护理工时(min/次)护士操作依从性(%) A组B组t值/χ2值P值200 200 7.0±1.5 3.2±1.0 29.80＜0.05 92 99 4.19＜0.05

3 讨论

3.1 声门下气道冲洗的意义人工气道建立破坏了患者呼吸道正常解剖、防御功能，患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失[8]，且留置鼻饲管行肠内营养，口咽部分泌物、痰痂、胃内容物返流物等积聚于声门下间隙、气囊上方，而常规口咽部、气道吸痰无法清除声门下潴留物，致声门下大量细菌定植、生长。气管套囊表面皱褶与气管壁之间无法形成机械屏障，易致分泌物沿管壁下流渗漏到气管、细支气管，致吸入性肺炎或VAP发生。国内报道VAP发生率为16%～60%[8]。声门下气道冲洗、引流能有效减少声门下潴留物量，减少声门下细菌定植浓度及误吸机率，并通过潴留物细菌培养、药敏试验结果指导临床用药，从而降低VAP发生率、病死率。

3.2 两种冲洗、吸引装置的临床效果比较

3.2.1 两组方法的VAP发生时间、发生率不同A组方法虽然能降低VAP的发生率，但每次冲洗均要打开包裹纱布，反复消毒各连接头，人为污染机率明显增加。同时由于频繁开放各个连接头，使与套囊侧管连通的气道经常处于开放状态，增加感染机会。B组密闭式冲洗装置左侧为冲洗端，右侧为吸引端，且套囊侧管连接于吸引端三通的中间接口，两侧利用三通开关相互不连通、不接触、不污染，在冲洗和吸引过程中，无需打开套囊侧管、负压吸引连接头，形成了一个密闭、无菌的状态。表1可见B组VAP发生例数、发生率明显低于A组，VAP发生时间比A组延迟，P值均＜0.05，差异有统计学意义，说明密闭式冲洗吸引装置更能有效延长VAP发生时间、降低发生率。

3.2.2 两组方法发生呛咳不同气道冲洗时冲洗液推注速度要匀速、缓慢，以免引起呛咳[9]。虽然所有护士均经过统一培训，但护士操作熟练度和工作经验的差异性，及病房环境的影响，导致不同护士冲洗时推注压力和速度不同，当推注压力和速度过大或过快时，有发生刺激性呛咳和气道损伤的危险。B组三通开关每完全开发一次，冲洗液为2～3m l，冲洗容量恒定。冲洗液的液面高度距离床面40～50 cm，压力低且恒定，冲洗时利用重力作用，匀速、缓慢，对病人气道刺激小，表1可见B组呛咳发生例数明显低于A组，P值＜0.05，差异有统计学意义，说明密闭式冲洗吸引装置能有效减少呛咳发生。

3.2.3 两组所需护理工时、护士操作依从性不同A组操作繁琐，每次冲洗时均要频繁转换和消毒各连接头；冲洗液因反复穿刺抽吸，每4 h需更换一次；注射器、包裹纱布每次更换。冲洗时无菌要求高，ICU护理工作量大，护士操作依从性降低。B组操作简便，每次冲洗时只需开通转换密闭式冲洗装置的冲洗端和吸引端三通1～2次。因冲洗装置处于密闭、无菌状态，冲洗液和冲洗装置只需24 h更换一次。表2可见B组护理工时显著低于A组，护士操作依从性高于A组，P值均＜0.05，差异有统计学意义。说明密闭式冲洗吸引装置可以大幅度节约护理工时，提高护士气道冲洗的操作依从性。

综上所述，采用密闭式冲洗吸引装置行声门下气道冲洗方法，不仅更能有效地降低VAP及呛咳的发生，且操作简便，可大幅度节约护理工时、提高护士操作依从性，值得临床推广使用。

[1]周丹丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复,2009,12（8）:993-994.

[2]杨秀芳.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(4):271-274.

[3]李金花.清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护士进修杂志,2010,25（27）:1614-1615.

[4]韩小云.气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志,2006,21(17):14-15.

[5]刘淑红.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):19-22.

[6]来纯云.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较[J].解放军护理杂志,2010,27(9B):1392-1393

[7]中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[8]张宪芬.持续声门下吸引在机械通气患者中的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(5):77-78.

[9]余缤虹.定期声门下分泌物吸引预防呼吸机相关性肺炎的观察与护理[J].天津护理,2010,18（1）:6-7.

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