急性心肌梗死溶栓治疗的疗效分析与临床研究

2014-06-23娜王显超荣根满

中国医药指南 2014年27期

李娜王显超荣根满

（1 辽宁省辽阳市第二人民医院循环内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市第二人民医院内科门诊，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁辽阳 111000）

李娜1王显超2荣根满3

目的研究分析3种溶栓药治疗急性心肌梗死（AMI）的疗效对比与临床意义。方法对532例急性心肌梗死患者，随机从中选择226例进行不同溶栓药物治疗，观察其用药前后血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并发症。结果3组溶栓患者间性别、年龄、梗死部位、溶栓距发病时间无显著性差别，3组血管再通率分别为70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，5周病死率为8.85%，再次梗死率为6.19%。结论急性心肌梗死患者发病后尽早进行静脉溶栓，可降低早期病死率，改善AMI的生存质量。

急性心肌梗死；溶栓；疗效对比；预后

我院2012年1月至2013年12月收治的532例急性心肌梗死（AMI）患者，其中226例接受不同溶栓药物治疗，溶栓率52%，比一般市属医院高约20%。本组对尿激酶（UK）、重组链激酶（r-SK）和德国产重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择从2012年1月至2013年12月住院收治的急性心肌梗死患者532例，随机从中选择226例进行不同溶栓药物治疗，其中男160例，女66例，年龄45～80岁，平均61.2岁。选择标准：①缺血性胸痛持续≥30 min，含服或静脉滴注硝酸甘油症状不缓解；②心电图（ECG）相邻两个或更多导联ST段抬高≥0.1 mV；胸前导联≥0.2 mV；③心肌酶升高≥正常值2倍以上，肌钙蛋白阳性，其中有14例未来得及化验。入院后6 h内死亡。④距发病≤12 h，且无溶栓禁忌证；⑤年龄≤70岁，但年龄＞70岁，一般情况好者也可入选。

1.2 方法

①溶栓前口服阿斯匹林300 mg，以后每日300 mg/d，3 d改服80～100 mg/d，出院后长期服用小剂量阿斯匹林。②国产UK 1.7万～2.2万IU/kg，30 min静脉滴入，滴完后监测APTT，达50～70 s内。皮下注射低分子肝素40 mg，2次/天，持续（克塞）3～5 d；国产r-SK 150 U/30 min静脉滴入，给药前常规静注地塞米松5 mg；德国产rt-PA 100 mg，其中15 mg，2 min内静注，继50 mg，30 min静脉滴注，然后35 mg，60 min静脉滴注，其中有4例体质量＜60 kg者，给予小剂量50 mg即8 mg静脉推注，42 mg于30～60 min内静脉滴注，用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注，rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000 U，静脉滴注48 h，监测APTT维持在50～70 s，以后皮下注射低分子肝素40 mg，每12小时/次，持续3～5 d。③无低血压者静脉滴注硝酸甘油30～100 μg/min，每次持续8～12 h，每日1次，持续3～5 d。

1.3 疗效评价

①血管再通判定标准：a.自溶栓开始2 h内胸痛缓解≥70%；b.自溶栓开始2 h内抬高最显著的ST段迅速回降＞50%；c.自溶栓开始2 h内出现再灌注心律失常；d.血清酶CK-MB峰值前移至距发病14 h内，CK峰值前移至16 h内，4项中具备2项或2项以上者考虑再通，但仅有1、3项不判定为再通。②计算5周病死率；③计算再梗死率。

1.4 出血并发症的评价

①轻度出血：皮肤黏膜出血；消化道出血；小量咯血；尿血；鼻衄。②重度出血：脑出血或其他大出血。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，所有实验计量数据用均数±标准差表示，组间计数参数用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

自2012年1月至2013年12月收入本院住院的532例AMI，其中226例患者符合入选标准并接受溶栓治疗。其中采用国产UK150万U组120例，国产r-SK150万U组68例，进口rt-PA100 mg组34例，50 mg 4例。各组间性别、年龄、梗死部位的比较见表1。溶栓距发病时间各组间的比较见表2。不同药物静脉溶栓的血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并发症的比较见表3。

表1 三组患者情况比较

组别男女年龄(岁)梗死部位前壁(包括侧壁)下壁(包括后壁) UK(n=120)764460.98±27.085466 r-SK(n=68)521663.85±11.452444 Rt-PA(n=38)32659.05±12.182018合计(n=226)1606661.53±17.3398128

表2 溶栓距发病时间（h）的比较

组别溶栓距发病时间(h)各时间段分布(%)≤3 h3～6 h6～12 h UK(20/120)(n=120)3.92±2.1446.7(56/120)36.7(44/120)16.6 r-SK(12/68)(n=68)3.68±2.1647.06(32/68)35.29(24/68)17.65 Rt-PA(4/38)(n=38)3.00±1.3863.16(24/38)26.32(10/38)10.52合计(36/226)3.53±1.8949.56(112/226)34.51(78/226)15.93

表3 三组溶栓患者的疗效与不良反应比较

注：“-”为未发生；*经统计学处理有差别

组别(例数)血管再通率(%)5周病死率(%)再次梗死率(%)轻度出血(%)重度出血(%) UK(n=120)70.8(86/120)3.33*(4/120)6.67(8/120)11.67*(14/120)-r-SK(n=68)73.5(50/68)11.76(8/68)5.88(4/68)23.53(16/68)-Rt-PA(n=38)78.9(30/38)21.05(8/38)5.26(2/38)31.58(12/38)10.53(4/38)合计(n=226)73.458.856.1914.161.77

3 讨论

本组资料显示，由本院院前救护车直接送入本院住院病房的AMI患者，在2012年1月至2013年12月期间采用国产UK150万U组120例，国产r-SK组68例，进口产rt-PA组38例（100 mg 34例，50 mg 4例），三组间性别、年龄、梗死部位、溶栓距发病时间无显著差别，3组血管再通率分别为70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，提示3组不同溶栓药物的再通率无显著差别，用rt-PA溶栓50 mg，4例患者均再通，可见对于体质量≤65 kg者可采用50 mg。血管再通率与一般文献报道相似[1-5]。5周病死率UK组比rt-PA组，P＜0.05，有显著差异，而UK组比r-SK组和r-SK比rt-PA组，P＞0.05，无显著性差异，但由于rt-PA组的病例较少，其结论还有待于进一步研究。3组间再次梗死率无显著性差别。轻度出血UK组比rt-PA组，P＜0.05，有显著差异，UK组比r-SK组比rt-PA组，P＞0.05，无显著性差异，提示使用rt-PA溶栓治疗的出血倾向使用UK明显增加，笔者认为其可能与溶栓药物剂量较大有关，但由于统计的病例尚少，其结果还需进一步探讨。本组226例AMI患者溶栓治疗总的血管再通率为73.45%，5周病死率为8.85%，再次梗死率为6.19%，其结果与国内外报道相似[6-11]。AMI发病早期溶栓治疗能显著降低病死率，改善生活质量，因此溶栓治疗时越早，疗效越明显，以往常规的急诊室救治模式，往往延迟溶栓治疗时间，降低了溶栓治疗的疗效，本院自开通院前救治监护病房的绿色通道以来，大大缩短了发病—溶栓治疗时间，本资料显示，有近50%AMI患者于发病3 h内得到溶栓治疗，从而也明显降低了AMI的病死率，患者系发病距溶栓时间为3.53 h，比丁文惠等[12-15]报道的院前溶栓时间3.2 h相近似。可见开通院前绿色通道的必要性。患者溶栓年龄未设上限，年龄最小者为36岁，年龄最大者88岁，60岁以上者为130例，其中70岁以上者44例，本组溶栓治疗老年AMI（年龄≥60岁）在溶栓治疗AMI中占57.52（130/226），因此溶栓治疗可降低老年患者的病死率。老年本身就是AMI病死率增高的一个重要危险因素，如同时伴有ST段抬高的前壁AMI或近期发生的束支阻滞者也是溶栓治疗的适应征，老年人的危险因素越多，受益于溶栓治疗的可能性也越大。本研究初步显示老年患者溶栓治疗是安全的，因此对老年AMI要不失时机的进行溶栓治疗，根据现在的临床技术及经验，年龄不是溶栓治疗的绝对禁忌证，重要的是要看患者的一般状态，因人而宜慎重选择病例。

综上所述，AMI发病后尽早进行静脉溶栓治疗，可降低早期病死率，改善AMI的生存质量。开通绿色通道是早期溶栓的一项重要保障。

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