全麻复合硬膜外阻滞在全髋置换手术中对患者循环影响的临床观察

甘亚倩 肖向锋

（湖北省武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉 430300）

全麻复合硬膜外阻滞在全髋置换手术中对患者循环影响的临床观察

甘亚倩 肖向锋

（湖北省武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉 430300）

目的观察急性高容量血液稀释（AHHD）对全麻复合硬膜外阻滞下行全髋置换手术患者血流动力学的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期全髋置换术患者80例，随机分成全麻组（G组）和全麻符合硬膜外阻滞麻醉组（G/E组），每组40例，两组患者均在全麻诱导完成后实施AHHD，经中心静脉将羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液500 mL以40 mL/min输注完毕，术中采用NICO无创心功能监护仪连续监测心排血量（CD）、心脏指数（CI）和外周血管阻力（SVR），同时监测平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和心率（HR）。分别在AHHD前、AHHD完毕即刻、术毕和拔管时记录上述数据。结果麻醉后患者的MAP均降低，而在拔气管导管时MAP均升高；在AHHD前、AHHD完毕即刻、术毕和拔管时G/E组的MAP较G组低。两组患者的HR在拔管时均较快，而且在拔管时G组较G/E组快（P＜0.05）。两组患者的CI和CVP在AHHD完毕即刻、术毕和拔管时明显较AHHD前高（P＜0.05）。SVR在AHHD完毕即刻明显较AHHD前降低，术毕又基本恢复；G/E组患者的SVR较G组低（P＜0.05）。结论全麻复合硬膜外阻滞麻醉下行AHHD，应用于全髋置换术中可提高安全性。

全身麻醉；硬膜外麻醉；血液稀释；全髋置换术；血流动力学

急性高容量血液稀释（AHHD）是有效的血液保护措施之一，操作简单，花费少，已经广泛应用于临床。但是AHHD可以导致前负荷增加而影响血流动力学，对老年患者实施时有所顾虑。本文旨在观察老年全髋置换术患者在全麻复合硬膜外阻滞麻醉下行AHHD时血流动力学的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究方案获得黄陂区人民医院伦理委员会的批准，选择ASAⅠ～Ⅱ级拟行择期全髋置换术患者80例，年龄70～85周岁，其中男37例，女43例，术前均获得患者知情同意。术前血红蛋白（Hb）＞110 g/L，红细胞压积＞35%，已知对羟乙基淀粉过敏、有严重心肺疾患、肝肾功能异常、凝血功能障碍、水电解质失衡者，均排除在外。随机分为全麻组（G组）和全麻复合硬膜外阻滞组（G/E组），两组一般资料无显著差异。

表1 两组患者一般情况）

表1 两组患者一般情况）

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的变化

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的变化

注：与术前比较aP＜0.05，aaP＜0.01；与拔管时比较bP＜0.05，bbP＜0.01；与G组相应项比较cP＜0.05，ccP＜0.01

1.2 方法

两组患者入室开放外周静脉，G/E组经L2～L3行硬膜外穿刺，控制阻滞平面的上限T8。在获得所需手术的麻醉平面后，所有患者给予芬太尼3 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，快速诱导气管插管接麻醉机机械通气，维持PETCO235～45 mm Hg，术种静脉持续输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 mg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵0.03 mg/kg维持麻醉，G/E组每间隔45 min经硬膜外导管追加3%鲁普鲁卡因4 mL。在完成插管后立即经右锁骨下静脉置入双腔导管，同时行右侧桡动脉穿刺，监测血压和中心静脉压（CVP）。插管完成后，两组患者经中心静脉以20 mL/kg、40 mL/min的速率输注羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液，完成血液稀释后常规速度补乳酸林格液。

1.3 观察指标

术中检测到CVP＞18 cm H2O时，严格控制输液速率，红细胞压积＜25%且Hb＜75 g/L时输注红细胞1～2 U。采用NICO无创心功能监护仪连续监测CO、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）、平均动脉压（MAP）、CVP、ECG的变化；记录麻醉平稳后5 min（AHHD前）、AHHD输注完毕即刻、术毕和拔管时的上述数据。

1.4 统计分析

采用ASA软件，所得计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，组内同一项不同时点两两比较采用配对t检验。组间比较采用团体t检验。计数资料用χ2检验。

2 结 果

两组老年全髋置换手术的患者年龄、身高、体质量差异均无统计学意义见表1，两组病例选择人口学情况相似，两组患者不同时点血流动力学指标的变化情况见表2。

3 讨 论

单一全麻或单一的椎管内麻醉应用于老年全髋置换术各有优缺点。麻醉较浅时手术部位的伤害险刺激会引起强烈的应激反应，甚至导致严重的并发症[1]。麻醉过深时心血管抑制重要脏器灌注不足。全麻复合硬膜外阻滞可较好地阻滞手术区域的伤害性传导，使脑垂体和肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺减少，有效降低全麻诱导后与术中的应激反应[2，3]，但全麻复合硬膜外阻滞最大的顾虑是对循环的影响[4]。本研究采用NICO无创新功能监护仪对血流动力学进行连续监测，通过监测正常呼吸与重吸入之间CO2的改变量无创监测CO。其与温度稀释法测定CO比较，二者相关性良好[5]。显示麻醉后患者的MAP均降低，血压的降低是全身麻醉药对心肌的直接抑制与扩张，在拔出气管导管时MAP均升高，由于拔管时强烈的应激反应导致血压升高。全麻复合硬膜外阻滞的双重血管扩张作用导致G/E组的MAP较G组更低，拔管时，HR G组较G/E组快，与麻醉复苏时应激传入有关。CI和CVP在AHHD完毕即刻、术毕和拔管时较AHHD前明显升高以及SVR在两组间的差别是由于此种麻醉能降低心脏的后负荷，减慢心率，但是硬膜外阻滞使静脉回心血量减少，全麻进一步影响回心血量，易导致低血压而这正好为快速输注羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液行AHHD提供了有利条件。董庆龙等[6]研究认为手术期间在血容量下降的情况下，以20 mL/（kg·h）速率输注羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液是安全的，本研究两组患者的CVP在AHHD后明显升高，而G/E组的CVP则维持在正常范围。

综上所述，在全麻复合硬膜外阻滞下行老年患者全髋置换手术时实施AHHD，对无明显心肺疾病的患者是安全可靠的。

[1] Groeben G,Schafer B,Pavlakovic G,et al.Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undering breast surgery[J].Anesthesiology,2002,96(3):536-538.

[2] 王显春,赵国庆,王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响[J].临床麻醉学杂志,1996,12(5):250-251.

[3] 朱小平,仓静,苏子明.硬膜外阻滞加浅全麻于胸降主动脉和胸腹主动脉瘤置换[J].临床麻醉学杂志,1996,12(6):316-317.

[4] 王建,王泉云,田奇.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,20(8):474-475.

[5] 孙灿林,姜林.无创部分二氧化碳复吸技术心排血量测定的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2004,20(4):201-202.

[6] 董庆龙,温晓辉,欧阳葆怡.急性高容量血液稀释对血液动力学及血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志,2001,21(5):265-266.

Clinical Observation of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in Total Hip Replacement Surgery in Circulation Impact on Patients

GAN Ya-qian, XIAO Xiang-feng
(Huangpi District People′s Hospital, Wuhan 430300, China)

ObjectiveTo investigate the effect of acute hypervolemic hemodilution(AHHD)on hemodynamics in patients who

total hip replacement with combined general and epidyral anesthesia.Methods80 ASAⅠ-Ⅱ patients undergoing elective total hip replacement, were randomly divided into two groups, 40 each, general anesthesia group(group G)and combined general and epidural anesthesia group(group G/E). After induction of anesthesia, AHHD were performed by central vein administering 500 mL hydroxyethyl starch 200/0.5 sodium chloride injection by 40 mL/min. The following parameters were recorded before and after AHHD: mean arterial pressure(MAP), central venous pressure(CVP), heart rate (HR), as well as cardiac output(CD), cardiac index(CI)and peripheral vascular resistance(SVR)from NICO noninvasive heart function monitor.ResultsMAP of patients were decreased after induction of anesthesia and increased during extubation. Compared with group G, the MAP is lower just before, after AHHD, finishing of surgery and extubation(P＜0.05). HR were increased in both groups, whereas groups G is faster than group G/E in extubation(P＜0.05). CI and CVP were increased just after AHHD, finishing of surgery and extubation(P＜ 0.05). SVR after AHHD is lower than before and it was recovered after surgery, SVP in group G/E is lower than group G.ConclusionAHHD is able to improve outcome during total hip replacement with combined general and epidural anesthesia.

General anesthesia; Epidural anesthesia; Hemodilution; Total hip replacement; Hemodanynics

R614

B

1671-8194（2014）27-0009-02