剖宫产术后晚期产后出血的临床分析

张冬梅

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后晚期发生产后出血的时间、病因以及相应的治疗措施。方法 2010年6月～2011年3月本院收治的剖宫产术后晚期产后出血患者24例， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 子宫切口感染、子宫复旧不良、宫内残留胎盘蜕膜、子宫内膜炎以及产妇的精神因素等是引起剖宫产术后晚期产后出血的主要原因， 多数病例在剖宫产术后2～3周发生产后出血， 有的超过4周；16例经保守治疗后痊愈， 8例经手术治疗后痊愈。结论 临床医务人员应严格掌握剖宫产的手术指征， 提高手术的操作水平， 积极预防子宫感染及其它并发症， 术后合理预防性用药， 才能降低剖宫产术后晚期产后出血的发生率。

【关键词】 剖宫产术后；晚期产后出血；临床分析

近些年来， 随着我国剖宫产率的不断上升， 使得各种并发症的发生率也随之增加， 晚期产后出血是剖宫产术后常见的严重并发症之一， 主要是指在产后的24 h以后， 产妇在产褥期内发生的子宫大量出血， 与一般的产后出血相比， 剖宫产术后晚期产后出血有着其特殊之处， 虽然发病率不高， 但是产妇失血过多可导致中度贫血， 甚至发生失血性休克， 一旦抢救不及时可危及患者的生命， 由于其出血的严重性， 已经受到了临床医学的高度重视。本院对24例剖宫产术后晚期产后出血患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年6月～2011年3月本院收治的剖宫产术后晚期产后出血患者24例， 所有病例均在产后24 h以后发生阴道反复出血， 有些患者一次性出血量达500 ml。年龄22～38岁， 平均年龄27.6岁；初产妇18例， 经产妇6例；孕周38～43周；24例产妇均为单胎妊娠。本组病例中择期剖宫产8例， 急诊剖宫产16例：其中胎膜早破4例， 已临产12例。剖宫产的指征：头盆不称5例， 胎儿宫内窘迫6例， 瘢痕子宫2例， 前置胎盘3例， 重度子痫前期5例， 巨大儿1例， 社会因素2例。

1 .2 出血情况 剖宫产术后1～2周发生出血3例， 2～3周发生出血15例， 3周以上发生出血6例。24例患者均表现为反复的阴道出血， 单次出血量可达到500 ml， 最大量为3000 ml；24例患者中有4例发生失血性休克， 3例患者的体温超过38℃并且持续3 d以上。

1. 3 出血原因 本组病例经B超检查、临床观察、清宫术刮出物的病理分析等显示发生剖宫产术后晚期产后出血的原因依次为：子宫切口感染、愈合欠佳11例（占45.83%）、子宫复旧不良6例（占25.00%）、子宫内残留蜕膜、胎膜以及子宫内膜炎5例（占20.84%）， 产妇的精神因素2例（占8.33%）。

1. 4 治疗方法 所有病例均给予广谱抗生素、宫缩剂、止血剂以及补充血容量等保守治疗， 5例患者B超检查提示宫腔内有残留物， 在B超引导下行清宫术， 子宫刮出物经病理分析检查结果为子宫内膜炎坏死组织3例， 胎盘胎膜组织残留2例， 术后5例患者均给予抗感染治疗以及加强子宫收缩， 术后恢复良好。其他19例患者多为子宫切口愈合不良或者是发生感染等， 其中3例经保守治疗无效后行子宫切除术， 其余患者出血情况明显减轻， 逐渐止血。

2 结果

24例患者中5例行清宫术， 3例行子宫切除术， 21例患者得以保全子宫， 术后全部康复出院， 无一例死亡。

3 讨论

3. 1 剖宫产术后晚期产后出血的原因分析 产妇在妊娠期各种并发症和合并症是引发晚期产后出血的原因之一， 各种并发症均会降低产妇分娩后的免疫抵抗力， 手术切口发生感染的概率增大， 严重影响手术切口的正常愈合， 因此， 医护人员应积极预防手术切口感染， 保证切口能够良好愈合， 可以降低剖宫产术后晚期产后出血的发生率。本组临床资料显示， 子宫切口愈合不良、发生感染是引起晚期产后出血的首位原因， 占45.83%， 有较多的临床报道显示， 产妇在分娩前胎膜早破、反复的阴道检查、人工破膜等经阴道操作者[1]， 产妇在妊娠期有严重贫血、妊娠高血压综合征等合并症时， 若分娩后不注意保持阴道卫生， 极易引发阴道及宫颈炎症致上行感染， 导致晚期产后出血的发生。缝合子宫切口时未按照严格规定进行操作， 以致止血不彻底， 或者是缝合时缝线过紧、过密， 影响血液供应， 造成切口下段组织坏死， 愈合不良， 都是引起剖宫产术后晚期产后出血的诱发因素。子宫复旧不良主要是指胎盘附着面发生感染、复旧不全时可引起血栓脱落， 导致血窦重新开放， 引发晚期产后大出血；子宫内残留蜕膜、胎盘组织会发生变性、坏死， 当其脱落时会使得基底部的血管暴露， 引起产后出血。此外， 一些产妇由于过度紧张、焦虑以及其他社会原因等， 在剖宫产术后不能很好的放松心情， 以致引起子宫收缩乏力， 继而发生晚期产后出血。

3. 2 剖宫产术后晚期产后出血的治疗 产妇在剖宫产术后晚期发生大量出血时， 一般是给予缩宫素、抗生素、止血剂、扩充血容量等基础治疗， 产妇经B超检查， 如果提示宫腔内有残留物或者是积血块时， 一定要在B超监视下行清宫术；若B超提示宫内无残留时， 应想到子宫切口愈合不良， 对于此类患者经保守治疗后无好转， 应剖腹探查， 子宫下段切口裂开较小， 周围组织血供较好的患者可行清创修补术；而对于子宫下段切口裂开较大或全部裂开， 周围组织坏死的患者， 行子宫切除术。

3. 3 剖宫产术后晚期产后出血的预防 医务人员应严格掌握剖宫产的指征， 根据患者的妊娠状况及身体条件等选择适宜的分娩方式， 适合顺产的患者应耐心规劝患者采取自然分娩， 避免剖宫产带来的风险；应密切观察产妇的产程进展， 尽量在宫口扩张的活跃晚期做出头盆关系的正确判断[2]， 避免发生产程延长影响子宫切口愈合；手术操作者应以高度认真负责的态度对待手术， 严格按照手术操作规范进行， 选择子宫切口要合理， 缝合时要止血彻底， 准确无误缝合伤口；要注意检查胎盘的完整性， 防止胎盘残留子宫；术后预防性使用抗生素预防感染， 积极预防并发症， 降低产后出血的发生率。

参考文献

[1] 肖小燕.剖宫产术后晚期产后出血24例临床分析.淮海医药， 2012，30（3）：241-242.

[2] 徐凤华，张丽华.剖宫产术后晚期产后出血的临床分析.中国实用医药， 2012（12）：5-6.endprint