ERCP胆道金属支架治疗老年恶性胆道梗阻疗效观察

陈建，孙源源，邵建国，金燕，陈伍霞

（南通市第三人民医院消化内科，江苏南通226006）

·临床经验·

ERCP胆道金属支架治疗老年恶性胆道梗阻疗效观察

陈建，孙源源，邵建国，金燕，陈伍霞

（南通市第三人民医院消化内科，江苏南通226006）

目的 观察经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆道非覆膜金属支架置入治疗老年恶性胆道梗阻疗效。方法40例年龄大于60岁恶性胆道梗阻患者行ERCP胆道非覆膜金属支架置入术，观察并发症、术前术后肝功能比较及其生存期。结果患者术后总胆红素平均下降了156.3µmol/L，直接胆红素、肝脏酶学指标均出现明显下降（P＜0.01)。平均生存期6.8个月。结论ERCP胆道非覆膜金属支架置入是治疗老年恶性胆道梗阻非常有效的方法。

ERCP；胆道支架；梗阻性黄疸；疗效

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。我院近年来行ERCP胆道非覆膜金属支架置入术治疗老年恶性胆道梗阻，取得较为满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2009年7月至2013年8月期间行ERCP胆道非覆膜金属支架置入术治疗的老年恶性胆道梗阻共40例，年龄均大于60岁，年龄最大为96岁，平均年龄70岁；胆管癌13例、胰头癌21例、转移性肝癌3例、十二指肠乳头癌3例；肝门部梗阻8例，胆总管中段梗阻16例，胆总管下段梗阻(包括十二指肠乳头病变引起的梗阻)16例。所有患者均存在一定程度的黄疸，经过主诉、临床症状、糖类抗原、CT、MR检查明确诊断。所有患者均在术前充分交代了ERCP的适应证、并发症等情况，因患者肿瘤分期、身体条件或者本人意愿不再选择手术放疗化疗，患者仅选择ERCP非覆膜金属支架置入。

1.2 治疗方法所有患者术前予以盐酸哌替啶100 mg和地西泮10 mg肌肉注射，2%利多卡因胶浆1支口服，十二指肠镜进镜至十二指肠降部，观察十二指肠乳头，经活检孔插入造影导管，将导管插入乳头。注入泛影葡胺后胆道显影后，内镜直视下插入斑马导丝，越过狭窄部位沿导丝置入金属胆道支架(主要制造材料为PVC、聚丙烯、聚四氟乙烯、聚醚醚酮、ABS、医用不锈钢，不覆膜，MTN-DA-S8/60，南京微创医学科技有限公司)(图1)。

1.3 观察指标所有患者在术前和术后第7天检查肝功能，比较术前术后的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酸转移酶(GGT)数值；术后一周内观察患者并发症情况，并通过长期随访，得到有无支架堵塞发生和患者的生存时间。

图1 ERCP胆道支架置入

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，术前术后肝功能的计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症胆系感染3例，表现为术后出现发热、白细胞计数上升，经过加强抗感染治疗后均在一周内感染逐步得到控制；胰腺炎2例，经过禁食、奥曲肽、加贝酯等治疗后均在一周内好转；肠梗阻1例，经过禁食胃肠减压后5 d后肠梗阻改善；其他34例均无明显并发症。

2.2 术前术后肝功能比较所有患者均在术前和术后第7天检查肝功能(包括总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转移酶，术后总胆红素平均下降了156.3µmol/L，直接胆红素、其他肝脏酶学指标均出现明显下降(P＜0.01)，见表1。

表1 ERCP前及术后一周肝功能比较(±s)

表1 ERCP前及术后一周肝功能比较(±s)

2.3 生存期经随访，患者的生存期为1～24个月，平均生存期6.8个月，其中死亡原因包括恶病质、肝功能衰竭、胆系感染、呼吸衰竭、昏迷、心力衰竭等。

2.4 支架堵塞患者的后续治疗有4例再次因支架阻塞住院，2例予以再次金属支架置入，1例行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，1例行鼻胆管置入，经过上述治疗后，患者黄疸能有所下降。

3 讨论

恶性胆道梗阻包括了胰头癌、胆管癌、十二指肠主乳头癌，也包括肝细胞癌、胆囊癌、其他转移性肿瘤对胆道的侵犯[1]。老年恶性胆道梗阻患者，由于身体原因、个人意愿、体力条件能选择根治性手术治疗机会较小。放化疗治疗目前虽然也是可以选择的治疗方法，但是目前对于胆道恶性梗阻缺乏大样本的研究支持[2]。很多患者确诊时已经肝功能明显损坏，无法耐受放化疗治疗，对于老年患者的身体条件来说能坚持完成放化疗疗程的病例也较少。

根据美国的最新指南，对于无法行手术的胆道恶性梗阻，胆道支架置入是首选。目前胆道支架置入的方法包括内镜下置入和经皮肝穿刺置入，也有两种方法联合起来行支架置入，但是对于患者来说内镜下胆道支架置入的创伤更小，而且出现并发症的几率较小[3]。胆道支架包括塑料支架和金属支架，塑料支架虽然费用较金属支架便宜，但是塑料支架更容易出现堵塞的情况，而且塑料支架一般不适合长期放置[4-5]。胆道金属支架分为覆膜金属支架和非覆膜金属支架两种，目前虽然有部分研究认为覆膜金属支架发生堵塞的机会更小，但是另外的部分研究却认为覆膜金属支架和非覆膜的发生堵塞的概率相差并不明显[6-7]，然而覆膜金属支架的价格要明显高于非覆膜金属支架。恶性胆道梗阻其他减黄治疗方法包括鼻胆管置入、PTCD、胆道塑料支架置入，因鼻胆管置入、PTCD因为胆汁引流至体外，引流袋及其导管的护理和身体接受程度均是患者需要面对的问题，而且体外引流不符合生理，对消化功能存在一定的影响[8-9]。因此对于预计生存期有限的老年恶性胆道梗阻患者来说，非覆膜支架置入是一种较好的选择。

本研究发现对于老年恶性胆道梗阻患者来说，ERCP胆道非覆膜金属支架置入能够短期内改善肝功能，特别是总胆红素能迅速下降以达到减黄的目的。而且并发症较少，包括胰腺炎、胆系感染、肠梗阻在内的并发症均能在治疗后短期内得到改善，不会加重患者病情。胆道金属非覆膜支架出现支架堵塞的机会小，即便支架堵塞后也可以通过再次金属支架置入、PTCD、鼻胆管置入的方法，再次得到减黄的效果。老年性胆道梗阻患者在ERCP胆道非覆膜金属支架置入术后的生存期能够达到平均6.8个月，这也和文献报道的不计年龄的胆道金属支架置入的患者生存期无明显的差距(平均7.1个月)[10]，这些都说明了ERCP胆道非覆膜金属支架置入是老年恶性胆道梗阻的非常有效的治疗方法。

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R657.4+3

B

1003—6350（2014）21—3225—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1264

2014-04-08)

陈建。E-mail：mudchen@sina.com

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