再议医疗保险的“保基本”功能

文/杨燕绥

再议医疗保险的“保基本”功能

文/杨燕绥

杨燕绥

清华大学公共管理学院教授

医疗保险是医疗风险储蓄和费用分担的互济制度，属于社会契约，由此形成团购型管理体制和协议型运行机制，具有分担参保患者经济风险“保基本”、抑制医患道德风险“保持续”、医疗资源合理配置“保发展”的三大功能。医保基金属于准公共品，非公立医院经费和公共基金，不能用于救灾、扶贫和先行支付；应委托第三方管理。

保基本的水平，一要通过诊疗项目、药品材料、检查服务设施三个目录确定服务包；二要通过三个指标检验结果，即个人医疗总费分担率约为75%；个人支出占卫生总费20%以下（实际值34.5%）；人均医疗费用增长率与经济发展水平相匹配，目前应维持在8%～9%之间（实际值14%）。我国医保基本履行了第一功能，尚需强化第二和第三功能才能持续发展。

大病特病是否属于基本医疗是个相对问题。在初期，因缺乏精细化管理和与医生对话的能力，为保基金平稳运行设置封顶线和总额控制是必要的，客观上将费用较高的大病特病排除在外，甚至出现推诿患者和目录外用药等逆导向问题。目前，解决问题有两个路径：一是服务外包，引入智能审核系统，在有效监督与合理控费基础上，对困难家庭实施二次报销，提高或取消封顶线，整合医疗救助资源等，在制度内解决问题；二是商业化，保险公司经办大病特病，责任主体发生了变化，成功与否尚待验证。有条件的地区应大胆尝试第一个路径。