基于信息系统的医院医保管理开发与建议

江海林

（南通大学附属医院 南通 226001）

基于信息系统的医院医保管理开发与建议

江海林

（南通大学附属医院 南通 226001）

南通大学附属医院为提升医保管理水平，在医院医保管理信息系统开发了一套面向医保患者、以临床医嘱为源头的智能指引信息系统，包括以医保三个目录使用为核心的智能指引、抗生素使用的分级管理指引、门诊特病用药目录的嵌入管理、贵重药品控制与医保合理性监控；嵌入控费与分析支撑模块，包括报表分析系统、费用预警体系、病历和处方在线查询管理；开发医保患者查询与服务模块等，为医疗服务过程贯彻落实相关医保政策、减少违规行为提供了现代化的技术支撑。

医院；医疗保险；管理；信息系统

基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效实用的医疗保险计算机管理信息系统，是不可或缺的技术支撑。南通大学附属医院从2010年3月起进行医院信息系统建设工作，借助信息化手段，开发医保管理模块，可直观、快速地掌握医院医保实时运行情况，量化医保各项指标，为医生在医疗服务中贯彻执行医保政策提供“电脑”，有效地提高医院医保管理水平。

1 嵌入基于医嘱系统的智能指引功能

医院基于对医保政策的梳理，开发了一套面向医保患者、以临床医嘱为源头的智能指引信息系统。该系统将医保政策法规对医嘱的要求由静态的事后被查处转向动态实时的事前指引，将政策法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者，从而指导医生在医保政策范围内更好地为患者提供医疗服务。

1．1 以医保三个目录使用为核心的智能指引

患者在医院发生的医疗费用包括药品费、材料费等多项费用，同时医保经办机构明确要求医院在使用个人自费项目时应由医务人员向患者书面告知，如告知不到位，被拒付的医疗费用最终会落实到科室或医生身上，造成个人经济利益的损失。面对庞大的医保数据库，如果每次下达医嘱前都去查医保目录内的药品或诊疗项目以及相关的医保政策，必然造成工作的被动和低效，也容易出现风险和错误。医院对目录作了分析：药品目录与诊疗项目目录均有范围内与范围外之分，同时药品目录还有一个医保限制类药品的使用适应症要求。医院把这些临床上需要告知，并影响患者个人费用负担的内容在目录库的备注字段上作了专门注解，限制类药品的注解内容即“限制适应症”内容、自费药品或诊疗项目注解内容标注为“自费须告知”，同时加入药品及诊疗项目的费用等级。对体内置入材料等大项费用专门标注了封顶线内容（体内置入材料封顶4万），另外对单项费用超过1000元的项目也增加了备注内容作专门提醒。当临床医生开医嘱触及这种带备注内容的记录时，将弹框显示注解内容即时提醒，同时管理上明确要求对自费药品及项目进行书面告知，并且自费项目使用不能超过规定的比例。这种基于医嘱的使用指引在实际运行中几乎杜绝了因使用自费项目不告知引起患者投诉的矛盾，同时也很好地控制了自费项目使用的比例。

1．2 抗生素使用的分级管理指引

抗生素是临床应用最广的一类药品，也是医保日常检查涉及的一项重要内容。近年来，关于抗生素的合理使用出台了不少文件，但由于临床医生有自己的用药习惯，在规范抗生素使用上多有曲折。基于医嘱系统的智能指引使抗生素使用有了彻底改变，不合理使用现象大大减少。根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，抗菌药物实行分级管理，住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师可分别开取非限制级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物等相应级别的药品。临床医生在下医嘱时，出现相应的弹框提醒，对相应级别权限的医生进行提示，医嘱医生点击确定后，出现对话框信息（不同权限医生、不同级别药品弹出内容不同），医生要填写感染部位、使用目的、病原学送检、指征、疗程等内容。如果使用目的里面选择了带有“药敏”字样的选项，就必须要在“药敏结果”中选择一条药敏结果；如果选择了“手术”字样的选项，就必须要在“手术”中选择一条手术记录，同时必须在“预防用药时间”中选择一项。经过这样的程序智能指引，抗生素使用的规范性有了很大提高，同时结构化程序设计也使后续数据总结更直观，更能分析问题所在，有利于持续改进。

1．3 门诊特病用药目录的嵌入管理

医保慢性病、特殊病用药有专门的用药与检查范围，医生在为这些病人进行诊疗时必须按特定的范围开具处方。如果为患者开具范围外的检查或用药，将被医保监管部门处罚。为避免此类现象的发生，医院开发了医保慢性病、特殊病专项目录库，医生在工作站开处方时，将受到专项目录库的限制，非专项目录外的用药或检查将不能开取，这就使得超范围违规处方受到严格的限制，也大大减轻了医生接诊患者时因必须考虑目录要求而额外牵涉的精力。

1．4 贵重药品控制与医保合理性监控

由于医保资金的有限性，对临床上部分贵重、进口类药品要进行控制使用，确需使用的须履行审批手续。如白蛋白、免疫球蛋白、部分进口药品、抗肿瘤靶向药品等列入审批的药品，由系统判断并自动提示医生该药品在使用前请填写申请表和附带相关的化验、检测报告单，否则将作自费处理。对部分受监控的辅助类药品也在医生开医嘱时进行提示，避免了此类药品的过度使用。适度审批与即时提醒为医保药品的理性使用提供了一个合理化的途径，有效地遏制了医疗费用的快速增长。

2 嵌入控费与分析支撑模块

2．1 报表分析系统

图 临床医保服务的质量评价体系

医保协议对定点医疗机构有一系列指标要求，如门诊、住院次均费用增幅，人次人数比，患者个人自付率等。另外，医院为满足自身的管理需要，相应开发了一些医疗质量报表，如门诊医生处方统计表、门诊处方汇总统计、出院患者费用明细表、患者个人自付率报表、医保质量报表、医保病种费用表、门诊慢特病报表等。医院应用这些报表的数据并给予相应权重，设计了对临床医保服务的质量评价体系（见图）。

根据计算结果，医院就能初步对各临床专科的医保服务质量进行定量评价和排名，分值越高其服务质量对应评价越差，分值越小说明其综合运行指标稳定，评价越好。

2．2 费用预警体系

报表分析系统主要立足于出院或对已发生的费用情况进行分析与统计，是对过去医保发生情况的总结。在临床诊疗中，为做到随时把握在院情况，适时了解在院患者费用的发生，医院增加了在院患者相关报表，包括自负费用、报销金额、总费用、住院日及床日费用等。通过设定出入院日期与费用限额等筛选相应在院患者，对一些住院时间长、费用2万元以上的患者进行定期汇总及个性化分析，临床科室根据要求填写高费用备案，以利于职能部门更清楚地掌握费用情况，同时也有助于临床科室提升控费意识。

2．3 病历、处方在线查询管理

通过电子病历、处方在线查询模块，可以即时方便地查看医嘱项，对医生用药及治疗手段做到及时了解，对于可能出现的连续多次就诊开药、大处方、超期限超量开药、人证不符开药等，也可以很容易地发现。通过该查询系统，截至2013年12月份共发现违规超量配药人员47人，违规开药金额11万多元。处方在线查询替代了以前现场纸质处方的核查，查询目标更易锁定，效率更高。

3 嵌入查询与服务模块

参保患者对就诊过程中发生的费用都较为关注，特别是自负部分。为满足患者对个人费用的知情要求，方便窗口服务人员做好服务。医院在查询与服务模块设计了患者个人信息查询功能，包括参保人员类别、交费信息、待遇享受等级、门诊慢特病使用、年度费用发生情况、个人账户当年及历年费用信息等。对住院病人可提供预结算信息，让患者及时了解个人负担情况。对在院或出院病人通过本院查询输出该患者费用汇总清单，也能帮患者清晰了解其费用结构及项目负担情况。如某恶性肿瘤患者多次住院，其最近一次出院费用结算个人负担明显增多（同前几次用药基本相同），由于结算发票与清单尚不能清楚地显示患者负担的明细构成，患者极不理解。通过本院系统查询，发现该患者累计费用达20余万元，医保范围内的费用刚超过封顶线。查询中显示的信息为他作了解释，同时告知其超过封顶线的费用还可以通过其他渠道报销一部分。该患者的情绪当即恢复平静，非常满意医院提供的服务。

4 医院医保管理系统开发体会与建议

医保政策的多样性和严肃性、全民医保所释放出来的大量就医需求，对医院医保管理信息系统的开发和功能完善提出了新的要求。医院要重视，医保管理部门也要重视。医院医保管理信息系统开发亟需医保决策部门统一协调，如系统接口标准、报表统计口径、指标意义说明、数据吻合对照等都需要医院与医保管理部门协调一致相互配合。只有医院与医保部门在信息系统各功能模块开发中达到高度一致，医院、医保各项数据统计高度契合，系统应用才会发挥应有的功效。建议医保决策部门在开发医保管理系统时不仅要提供统一的接口开发文档，还应考虑到定点医院医保管理系统自身应用的需要，预留医保管理功能模块的各类接口，减轻医院自身开发的压力。随着单病种结算、临床路径的推广，医保精细化管理要求越来越高，医保数据信息的采集量大幅增加，医保数据信息的价值和作用将会越来越重要，未来应加大对数据的利用和挖掘，设计医保运行状态的数据模型，以探索对医保运行质量进行系统全面评价。

[1]焦卫平,张建,王香平,等．三级医院医疗保险管理的现状与思考[J]．中华医院管理,2007(6):428-430．

[2]荣惠英．信息技术在医院医保管理中的应用[J]．医学信息,2010,23(11):3946-3947．

[3]郭文博,张岚,张春艳．医疗保险费用支付方式研究评述[J]．卫生经济研究,2011,292(10):23-25．

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Developments and Suggestions for the Hospital Medical Insurance Based on the Information System

Hailin Jiang (Af fi liated Hospital Of Nantong University, Nantong, 226001)

o improve the level of medical insurance management, the Affiliated Hospital of Nantong University developed a set of intelligent information guiding system for insured patients and the clinical doctors, which includes the intelligent guidance centralized on the usage of three medicine directories of medical insurance, the classi fi ed usage management of antibiotic drugs, the embedded management of drug list for outpatients with special disease, the control of the usage of expensive medicines and the monitor of the rationality of health care. The embedded modules for expenditure control and analysis, which includes report analysis system, cost early warning system, medical records and prescriptions online query management, as well as the modules for insured patients to query and seek service etc. were also exploited. These approaches provide modernized technical support for the implementation of relevant medical insurance policy in the process of providing health care and reduce the risk of violations in health care.

hospital, medical insurance, management, information system

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-53-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．15

2014-1-30

江海林，南通大学附属医院医保办副主任，主要研究方向：医院医保管理，信息化在医保管理中的应用。