控制自费比例 加强自费监管——基于上海市的调研分析

李建梅梁 鸿吕大伟

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

控制自费比例 加强自费监管
——基于上海市的调研分析

李建梅1梁 鸿2吕大伟1

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

上海“看病贵”主要表现为参保病人的自费费用较高，合理使用自费医疗项目、控制自费费用的增长成为解决问题的关键。本文基于调查研究，建议从设立医院自费比例控制指标、加强医院自费监管着手，以切实解决“看病贵”的突出矛盾。

看病贵；自费费用；监管

新医改方案明确提出,“到2015年，医保政策范围内住院费用支付比例达到75%左右,明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距”。据统计，2012年上海市城镇职工参保患者个人自负比例已率先达到国家政策要求，但参保人员反映“看病贵”特别是住院负担重的呼声一直较高，原因在于除政策规定的自负比例外，患者实际承担了相当多的自费项目，政策内住院支付比例与实际住院费用支付比例之间的差距较大。

由上可知，破解“看病贵”问题的方法之一在于有效降低病人直接自费的医疗费用(Out-ofpocket)，但其占全部医疗费用的比例(以下简称“自费比例”)究竟降到何种程度为宜，国内外并无权威标准供参考。因此，探索合理的自费比例及实施方案设计成为解决这一问题的关键。

为了全面准确地摸清当前各级医院和不同科室医保住院病人的自费比例，了解影响原因，2010年及2012年，上海市医保管理部门牵头并会同复旦大学社会发展与公共政策学院、各区县医保中心和各三甲医院医保办公室共同开展了上海市职工医保住院病人自费项目使用情况的调查研究。

1 基本情况说明

1．1 二次调研方法

1.1.1 2010年，通过对参保患者入户的方法，采用随机分层抽样的方式，对职工医保住院病人个人负担情况进行调研，调查对象为2009年居住在上海市17个区县并在各级医院出院的参加职工医保的近2000个病人及其家庭。其中涉及一级医院调查问卷样本160份，有效问卷147份；涉及二级医院调查问卷样本450份，有效问卷405份；涉及三级医院调查问卷样本1275份，有效问卷1249份，总共完成了有效调查问卷1801份，问卷有效率为95.5%。

为了保证调查的有效性和准确性，数据录入采用了国际通用的EPIDATA数据录入软件，数据分析使用社会统计分析软件包SPSS。由于分层抽样调查的各级医疗机构住院人数比例与2009年各级医疗机构实际比例有差别，因此，调研根据2009年12月各级医疗机构住院参保人员的实际人数比例对总体结果进行了标化。

1.1.2 2012年，通过对定点医院进行问卷调查的方法，采用自我定位、同行评议、综合平衡的研究策略，对职工医保住院病人个人负担情况进行调研。自我定位是指让医院及科室客观如实填报当前住院病人的自费比例、理想(合理)的自费比例以及可以实现的自费比例；同行评议是指医院或科室在完成自我定位的基础上，确定同一级别机构的合理自费比例及可实现的自费比例；综合平衡则是指最终的控制比例为在综合所有医院提供信息的基础上所确立的分类指导自费比例。

数据搜集采用普查和抽样调查相结合的方法：对二、三级医疗机构及其所有科室采用普查的方法，对于一级医疗机构采取随机分层抽样的方法。调查共涉及265家医疗机构，其中一级医疗机构110家，二级医疗机构125家，三级医疗机构30家，分别占调查医院总数的41.5%、47.2%、11.3%。在调查的二、三级医疗机构中专科医院共63家，占比40.6%。

1．2 调研结果

2010年调查结果显示，2009年上海市城镇职工医保住院病人住院费用的平均自费比例为22%。2012年对医院进行的问卷调查结果显示，根据各家医院的科室自费比例情况进行加总得出医院调整自费比例，加权后得出2011年上海市城镇职工医保住院病人平均自费比例为22.28%。两次调查的结果相差仅0.28个百分点，基本一致。

2 调研结果分析

2．1 住院自费现象普遍，参保病人个人负担较重

调研发现，上海市职工医保住院病人自费费用的发生率为60.4%，平均自费金额相当于2012年上海市社会平均工资的近10%，住院费用的自费比例加上政策规定的个人自负费用占总费用近4成，大大降低了人们对基本医疗保障的安全感，也加重了部分城市居民尤其是低收入困难家庭的经济负担。

2．2 二三级医院、专科医院及部分重点科室自费比例较高

结果显示，二三级医院的职工医保病人住院平均自费费用比例（分别为20%及26%）远远高于一级医院（仅有2%），专科医院（三级专科医院为34%）明显高于综合医院（三级综合医院为25%）。三级医院的自费发生率、人均自费费用以及自费比例远远高于一、二级医院，并且自费比例较高的科室基本集中在骨科(38 %)、肿瘤科(35%)、肝胆外科(35%)等科室。这表明“看病贵”的现象在二三级医院尤其是三级医院以及专科医院的部分重点科室比较突出。

2．3 医院自费发生行为缺乏规范，患者满意度较低

调研发现，目前上海市大多数三级医院自费药品和器材的使用存在“体外循环”的形式（自费药品有16%的比例，自费材料有5%的比例“发生在院外”），即医院内部或医院附近开设独立的自费药店，以租赁医院场地或与医院三产部门参股合办等形式对外营业，以经营医保目录外的自费药品或器材为主，由病人自费购买。这部分自费费用并不为医院管理方所掌握，也不向相关管理部门上传数据，既损害了参保患者的合法权益，又暴露了医院内部存在的管理漏洞，致使相关管理部门难以获取参保病人在医院住院过程中发生的真实自费数据，造成自费监管缺失。

从自费项目发生过程来看，医生推荐的比例较高（三级医院医生推荐的自费药品比例为86%，非患者主动要求自费检查的比例为88%），且往往没有尽到告知义务（自费项目没有详细告知的约20%），自费检查项目“无单据”（比例为4%）的情况时有发生，自费发生行为缺乏规范。

此外调查显示，参保人员对自费项目的满意度仅为59%，仅有21%的参保人员愿意使用自费产品。在低收入困难人群中，有一半的病人对自费费用不满意。

2．4 医院对自费比例偏高存在共识，但缺乏内在动力

调研发现，医院普遍认同自费比例偏高是客观事实，需要加以控制，但普遍都将原因和改善措施归结于外部因素：首先在承认问题普遍存在的同时，认为自身的自费比例不高，自费高的是其他医院；其次在措施上大多希望通过完善外界政策予以实现，缺乏内在动力和手段。

3 解决思路及政策建议

上述分析表明，上海“看病贵”问题不可忽视的原因是各种不能为医疗保障所覆盖的医疗耗材与药品等相关费用，即自费费用。因此，应从设立医院自费比例控制指标、逐年降低医院自费比例，规范医院自费发生行为、加强医院自费监管两方面着手，以切实缓解参保病人“看病贵”的突出矛盾。

3．1 合理调控，逐步降低医院自费比例

根据上海市社会发展水平，结合国际经验和政策要求，设定“医院自费比例三年控制目标”，即三年内上海市住院参保病人个人支付（自负费用与自费费用之和）比例为25%，从而实现参保病人医保政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例之间的零差距。

3．2 加强监管，规范医院自费发生行为

上海市医保、卫生行政部门曾于2011年就自费医疗费用的有关问题开展联合整治，明确“严禁向参保人员开具商业发票或以各种名义要求参保人员在定点医疗机构以外的其他机构购买药品或医疗器械、医疗设备”。考虑到规范自费医疗费用工作涉及医院的切身利益，管理难度很大，建议由医保、卫生等相关管理部门多管齐下、共同监管方有成效。

3.2.1 建立和完善自费全过程监管机制。一是将自费药品参照医保药品进行编码化管理，与自费器材全部规范上传，做到患者住院发生的所有医疗费用全过程监管。二是逐步取消医院内部以任何形式开设的自费药店，将所有自费药品纳入医院自身药房，完善内部管理，从源头上切断“体外循环”。

3.2.2 建立各级各类医院控制自费的内在机制。一是规范自费发生流程，建立完整、规范的诊疗记录和临床路径，将自费项目的使用纳入医院内部信息管理。二是建立重点科室的内部自费授权管理流程，强化参保人员自费使用的知情权和同意权。

3.2.3 加大卫生、医保行政部门的监管力度。一是将参保患者住院期间发生院外自费费用的违规情况纳入医保、卫生联合执法项目，发现一起查处一起。二是查实的违规医院必须承担违规发生的所有自费费用，并接受相应的行政处罚。

3.2.4 完善相关部门的各项考核指标。建议卫生、上海申康医院发展中心等行业主管部门逐步增加和完善包括基药品种比例、基药使用比例、自费药品品种比例，自费使用比例等在内的衡量指标，共同加强管理。

3.2.5 适当扩大医保支付范围。在确保基金可承受的前提下，将部分治疗必需且疗效确切、无此类替代品的自费药品和器材适时纳入医保支付范围，提高参保人员待遇水平。

[1] 国务院． 关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z]．2012．

[2]王东进．若干热门话题尚须深究细酌(下)[J]．中国医疗保险,2011(4):9-11．

[3] 上海市人力资源和社会保障局． 关于进一步加强上海市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知(沪人社医监[2011]373号) [Z]．2011．

（本栏目责任编辑：艾 丽）

A Critical Solution to “Expensive Medical Service” Based on Control the Proportion and Supervising the Use of Out-of-Pocket Services——the Analysis of the Data Investigated in Shanghai

Jianmei Li1，Hong Liang2,, Dawei Lv1(1Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200125,2School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai, 200433)

In Shanghai, the main problem of "expensive medical service" for the insured patients is the high rate of expense out of their pockets. How to use rationally the medical service paid at patients’ own expense, and control the growth of such service items is the key solution. Based on the investigation in Shanghai, it is suggested to set up index to control proportion of payment out-of-pocket and strengthen the supervising of the use of such services in hospitals, so as to effectively alleviate the prominent contradictions caused by "expensive medical service".

expensive medical service, private cost, supervision

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-38-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．10

2014-3-17

李建梅，上海市人力资源和社会保障局定点医药监管处处长，主要研究方向：医疗保险基金使用安全与监管。

梁鸿，教授，博士生导师，复旦大学社会发展与公共政策学院院长，主要研究方向：社会保障、医疗卫生政策。