罗哌卡因等三种麻醉药在剖宫产中对产妇及新生儿影响的临床研究

王煜 郑会范

·论著·

罗哌卡因等三种麻醉药在剖宫产中对产妇及新生儿影响的临床研究

王煜 郑会范

目的探讨罗哌卡因与布比卡因、利多卡因硬膜外阻滞麻醉对产妇及新生儿的影响。方法拟在硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产术的产妇718例, 随机分为三组, R组(n1=254)注射0.5%盐酸罗哌卡因；B组(n2=264)注射0.5%盐酸布比卡因；L组(n3=200)注射2%盐酸利多卡因。采用序贯法进行。结果对三组硬膜外阻滞效果；药物的不良反应；阻滞完善后血压变化；新生儿出生时Apgar评分等进行临床观察, R组阻滞效果好于B组和L组。三种麻醉药不良反应：R组＜B组＜L组；阻滞完善后血压下降明显R组＜B组＜L组。新生儿Apgar评分R组高于B组及L组(P＜0.05)。结论罗哌卡因比布比卡因、利多卡因较少发生中枢神经系统及心血管的蓄积, 罗哌卡因在体内消除代谢能力较强, 半衰期短, 对子宫和胎盘血流几乎无影响, 是剖宫产术麻醉效果好且安全的麻醉药。

罗哌卡因；硬膜外阻滞；剖宫产

随着围生医学的发展和社会生产及生活水平的提高, 剖宫产麻醉的重要性愈发突出, 范畴日益扩大, 研究内容不断深化。围术期麻醉的理想目标是保证产妇及新生儿安全, 应用最少的麻醉药, 将伤害刺激降至最低, 血液动力学更加稳定。如何选择麻醉方式和麻醉用药以提高麻醉的安全性和效果及围术期管理, 已引起临床重视。本课题研究连续硬膜外阻滞麻醉行剖宫产时, 分别给予盐酸罗哌卡因、盐酸布比卡因及盐酸利多卡因, 比较围术期产妇及新生儿各项临床观察指标, 为临床提供理论性参考依据。

1 资料与方法

1. 1一般资料 718例拟在硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产的产妇。ASAⅠ～Ⅲ级；年龄20～44岁；身高140～170 cm；体质量指数＞30 kg/m2。随机分为三组, 即：0.5%盐酸罗哌卡因(简称R组n1=254)；(5 mg/ml；国药准字H20052666；成都天台山制药有限公司)；0.5%盐酸布比卡因(简称B组n2=264)；(5 mg/ml；国药准字H31021919；上海禾丰制药有限公司)；2%盐酸利多卡因(简称L组n3=200)；(20 mg/ml；国药准字H20023777；上海禾丰制药有限公司)。三组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究经院伦理委员会批准, 与产妇及家属均签署知情同意书。

1. 2方法 三组产妇均存在剖宫产术适应证, 普鲁卡因试敏阴性, 未术前用药。无硬膜外阻滞禁忌证者。穿刺部位L1～2, 向上置入导管3 cm, 确认其不在蛛网膜下腔后, 随机注射三种麻醉药不含肾上腺素。采用小剂量分次注入法, 试验量注入为3 ml无全脊麻醉, 每隔3 min再次注入3 ml, 直至达到预计量(即初量), 用针尖戳痛法测阻滞平面, 以满足手术及麻醉效果要求。阻滞开始时间：自试验量注入到出现节段性痛觉差异的时距。阻滞完善时间：自注入初量至痛觉完全消失的时距。阻滞范围：初量注入后脊神经阻滞区域的最大范围。阻滞持续时间：末次给药至术后产妇感觉疼痛的时距。术中开放上肢静脉, 监测五导心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。鼻导管吸氧及留置导尿。

表1 产妇一般资料比较

表1 产妇一般资料比较

注：三组比较,P＞0.05

1. 3临床观察 R组254例中急诊222例, 心电图异常、产前子痫、妊娠中毒症及心血管疾病者42例, 贫血32例, 肾功能异常6例。有6例麻醉平面达T2～4。镇痛良好者252例,占99.21%；欠佳2例, 占0.79%。肌松效果满意者252例, 占99.21%；欠佳补偿者2例, 占0.79%。有内脏牵拉反应者4例,占1.57%。术后肌内注射哌替啶50 mg者24例, 占9.45%；肌内注射100 mg者14例, 占5.51%。距末次给药时距一般为4～11 h, 平均5 h。娩出新生儿256例(双胎2例)；新生儿出生时Apgar评分及出生后2～4 h, 无神经反常现象及肌张力减低。

B组264例中心电图异常、产前子痫、妊娠中毒症及心血管疾病者32例, 贫血14例。有8例麻醉平面达T2～4。镇痛良好者258例, 占97.73%；欠佳补偿者6例, 占2.27%；有内脏牵拉反应者56例, 占21.21%；术后肌内注射哌替啶50 mg者32例, 占12.12%；肌内注射100 mg者18例， 占6.82%。距末次给药时距一般为6～19 h, 平均12 h。娩出新生儿264例；新生儿出生时Apgar评分及出生后2～4 h, 无神经反常现象及肌张力减低。

L组200例中急诊138例, 心电图异常、产前子痫、妊娠中毒症及心血管疾病者26例；贫血22例；肾功能异常4例；肝功能异常、肝病史18例。有6例麻醉平面达T2～4。镇痛良好者194例, 占97.00%、欠佳者6例, 占3.00%。肌松满意者192例, 占96.00%, 欠佳者8例, 占4.00%, 有内脏牵拉反应者58例, 占29.00%。术后肌内注射哌替啶50 mg者56例,占28.00%；肌内注射100 mg者12例, 占6.00%。距末次给药时距一般为5～16 h， 平均10 h。娩出新生儿202例(双胎2例)；新生儿出生时Apgar评分及出生后2～4 h, 无神经反常现象及肌张力减低。

三组剖宫产病因分布见表2, 三组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组剖宫产病因分布［n(%)］

1. 4统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用成组t检验, 组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1三组阻滞时间及用药效果 三组无一例术中追加麻醉药。三组均留置尿管24 h, 拔管后能自行排尿。与B组及L组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2. 2阻滞完善后麻醉平面及不良反应 三组产妇主要临床症状及反应, R组与B组、L组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2. 3阻滞完善后对循环的改变 三组有9例因麻醉平面达T2～4而出现呼吸抑制、血压下降症状。产妇主诉胸闷、呼吸困难、心悸等, 测量血压下降至50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其中B组1例6 min内出现3次, 经面罩加压吸氧、扩容、给予麻黄碱和取头略高位、左侧卧位等处理好转。新生儿出生时无窒息。三组阻滞完善后血压变化情况比较, R组优于B组和L组(P＜0.05)。见表5。

2. 4新生儿出生时Apgar评分结果 三组从新生儿窒息情况分析, 术前已存在足以引起胎儿宫内窘迫的病理产科因素。如产前子痫、妊娠中毒症、胎盘早剥、滞产、前置胎盘、脐绕颈等, 与麻醉平面及低血压关系差异无统计学意义(P＞0.05)。三组新生儿Apgar评分比较, R组优于B组、L组(P＜0.05)。见表6。

表3 三组阻滞效果比较

表3 三组阻滞效果比较

注：与B组、L组相比较,P＜0.05

表4 三组麻醉药对产妇的不良反应［n(%)］

表5 三组阻滞完善后血压变化情况［n(%)］

表6 三组新生儿出生时Apgar评分结果［n(%)］

2. 5宫缩剂的使用 三组剖宫产术718例。娩出新生儿后一次静脉注射等量稀释宫缩素20 U者654例, 占91.09%；宫缩欠佳二次静脉注射10 U者64例, 占8.91%；10例经两次宫缩素后子宫收缩仍不佳, 宫体肌内注射麦角新碱0.2 g后收缩良好, 占1.39%。192例出现颜面潮红, 占26.74%, 无一例血压剧增、头痛、恶心、烦躁不安。宫缩异常32例, 占4.46%,术前均有影响子宫收缩的病理因素。如滞产、前置胎盘、多胎、妊娠中毒症、宫缩乏力、子痫等。麻醉平面与发生子宫收缩异常的关系差异无统计学意义(P＞0 .05)。

3 讨论

本文课题认为麻醉药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。胎盘屏障为脂质屏障,由磷脂构成的蛋白质, 凡脂溶性高, 电离度小的药物均易通过胎盘。

罗哌卡因化学结构为纯S-对映体, 布比卡因为消旋混合体, 理化特性较为相似［1］, 与利多卡因同属酰胺类局部麻醉药。罗哌卡因阻断痛觉作用较强, 对运动的作用较弱, 作用时间短, 对心肌毒性比布比卡因有明显收缩血管作用, 对子宫和胎盘血流几乎无影响, 故适用于产科麻醉。

0.5%罗哌卡因行剖宫产术获得满意临床效果, 其特点为作用强、血中浓度低、较快从体内清除, 不易存留, 极少通过胎盘屏障, 新生儿Apgar评分高, 术后镇痛时间长, 并不影响子宫收缩［2］。感觉阻滞和运动阻滞分离明显, 并有外周血管收缩作用, 罗哌卡因半衰期明显短于布比卡因, 利多卡因。故神经毒性反应率也降低。三组毒性反应并不严重, 均未做处理症状消失［3］。Wolff［4］报道0.5%罗哌卡因应用于髋部手术麻醉(阻滞皮区T8-S3), 相当于本研究的阻滞平面范围。与国内外报道资料相似, 与浓度剂量有关［5,6］。对每一神经节段药液量R组略少于B组及L组。

围术期中氧气吸入不仅对术前存在产科病理因素的产妇有利, 对胎儿更有利。新生儿窒息R组发生率低于B组；B组低于L组。可能与罗哌卡因在体内半衰期短, 通过胎盘量少有关。麻醉平面升高可能造成产妇呼吸循环抑制, 从而导致胎儿宫内缺氧窒息。如能及时发现并短时间内得到正确处理, 不致引起严重的胎儿窒息。三组新生儿窒息与麻醉平面高低与低血压无关。对循环功能影响：三组阻滞完善后平均动脉压均有下降。L组发生率高于B组, B组高于R组。可能与罗哌卡因局部血管扩张不明显及外周血管收缩作用有关［4］。也取决于阻滞交感神经范围与部位, 并不与神经的粗细成正比, 交感神经纤维比其周围神经纤维易被阻滞［6］。

Tonni等［7］将900例剖宫产产妇分三组, 分别抽取新生儿的脐动脉血测血气分析, 结果显示硬膜外组pH值最高,脊麻组PaCO2最高, 全身麻醉组比脊麻和硬膜外麻醉较易引起新生儿呼吸抑制。连续硬膜外阻滞是一种较常用且被广泛认可的麻醉选择［8］。脊麻相比于连续硬膜外麻醉和全身麻醉而言, 因为脐带血的pH值最低, BE绝对值最高术中麻黄碱用量最多, 最不可取。

参考资料

［1］ 解大建, 吴新民, 许幸. 硬膜外阻滞时罗哌卡因和布比卡因药代动力学. 中华麻醉学杂志, 1999,19(8):459-460.

［2］ 杨宝峰. 药理学. 第6版. 北京：人民卫生出版社, 2006:125-129.

［3］ 胡兴国. 罗哌卡因的药理学进展. 国外医学(麻醉与复苏分册), 1997,5(18):308-311.

［4］ Wolff AP, Hasselstrom L, Kerkkamp HE, et al. Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery. Br J Anaesth, 1995, 74(4): 458-460.

［5］ Finucane BT, Sandler AN, McKenna J, et al. A double-blind comparison of ropivacaine 0.5%, 0.75%, 1.0% and bupivacaine 0.5%, injected epidurally, in patients undergoing abdominal hysterectomy. Can J Anaesth, 1996, 43(5 Pt 1):442-449.

［6］ Kopacz DJ, Emanuelsson BM, Thompson GE, et al. Pharmacokinetics of ropivacaine and bupivacaine for bilateral intercostal blockade in healthy male volunteers. Anesthesiology, 1994, 81(5):1139-1148.

［7］ Tonni G, Ferrari B, de Felice C, et al. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 2007, 97(2):143-146.

［8］ 邓小明, 曾因明. 2009麻醉学新进展. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 2009:536-539.

Clinical study of the influence of ropivacaine and the other two kinds of narcotics on puerpera and newborn in cesarean delivery

WANG Yu, ZHENG Hui-fan. Department of Anesthesiology, Jilin Province Jilin City People’s Hospital, Jilin 132001, China

ObjectiveTo explore the influence of epidural block anesthesia by ropivacaine, bupivacaine and lidocaine on puerpera and newborn in cesarean delivery. Methods A total of 718 puerpera, who would undergo cesarean delivery with epidural block anesthesia, were randomly divided into three groups. Group R (n1=254) took injection of 0.5% ropivacaine hydrochloride, group B (n2=264) took injection of 0.5% bupivacaine hydrochloride, and group L (n3=200) took injection of 2% lidocaine hydrochloride. Sequential method was applied in the anesthesia as fractional injection of small dose of narcotics.ResultsClinical observations were made on the effects of epidural block anesthesia, adverse reactions of drugs, blood pressure changes after block, and neonatal Apgar score of the three groups. The blocking effect of group R was better than that of group B and group L. The result of adverse reactions of drugs of the three groups was group R＜group B＜group L. The result of blood pressure changes after block of the three groups was group R＜group B＜group L. The neonatal Apgar score of group R was higher than that of group B and group L (P＜0.05).ConclusionRopivacaine has lower incidence of accumulation in central nervous system and angiocarpy than bupivacaine and lidocaine; it has shorter half-life period, and is easier to be metabolized. Ropivacaine has rarely little influence on bloodstream in uterus and placenta, therefore it is an effective and safe narcotic for the anesthesia in cesarean delivery.

Ropivacaine; Epidural block; Cesarean delivery

2014-09-02］

吉林市科技局指导性科技计划项目(项目编号：吉科技201339116)

132001 吉林省吉林市人民医院麻醉科