地佐辛复合咪达唑仑麻醉在肺叶切除术中的应用

艾春雨，汲振荣，田阿勇，马 虹

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

椎旁阻滞广泛用于胸科手术中，但患者常紧张焦虑，故需要适当的镇静镇痛。目前，临床上最常用的是咪达唑仑+芬太尼，但两者联合应用有一定的呼吸抑制作用［1］。地佐辛是一种新型的κ受体激动剂和μ受体激动拮抗剂，具有很好的镇痛作用，其镇痛作用与吗啡相当，比哌替啶强5～9倍，因其对呼吸及循环抑制较轻而广泛应用于临床。另有研究［2，3］表明，κ受体被激动后能影响脑电活动，表现为镇静效应，但镇静作用较弱。2013年2月～2014年2月，我们将地佐辛复合咪达唑仑应用于肺叶切除术患者麻醉中，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资与方法

1.1 临床资料 选取我院收治的择期行肺叶切除术患者80例，男48例，女32例;年龄45～70(51±8)岁;BMI 21～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者无明显心、肝、肾疾病。排除标准:长期使用麻醉镇痛药、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药及病态肥胖、交流困难患者。所有患者按不同给药方式分为联合组、地佐辛组、咪达唑仑组、生理盐水组各20例。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后给予面罩吸氧，使血氧饱和度(SpO2)在96%以上，连接S/5型多功能监测仪(美国 Detex-Ohmeda公司)进行 ECG、SpO2监测，使用A-2000型脑电双频指数(BIS)监测仪(美国Aspect公司)监测BIS。建立静脉通路后，联合组给予5 mg地佐辛+0.03 mg/kg咪达唑仑，咪达唑仑组给予0.03 mg/kg咪达唑仑，地佐辛组给予5 mg地佐辛，生理盐水组给予等量生理盐水。患者取侧卧位，给予术侧T5～T6椎旁神经阻滞，采用20号套管针，在B超引导下，找到胸椎棘突后旁开2.5～3cm，在棘突最高点垂直皮肤进针，进针2～4cm可触到下一椎体横突，碰到横突后针尖改向头侧滑过横突上缘1～1.5cm，单次注入0.5%罗哌卡因20 mL。

1.3 观察方法 记录给药前(T0)、给药后5 min(T1)、椎旁阻滞即刻(T2)、椎旁阻滞后10 min(T3)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2、BIS。同时观察T2时点VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分，VAS疼痛评分:0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中毒疼痛，7～10分代表重度疼痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度;Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从命令，4分为睡眠状态、但可唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态、不能唤醒。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时点 MAP、HR、SpO2、BIS 值比较结果见表1。

表1 各组不同时点 MAP、HR、SpO2、BIS值比较(±s)

表1 各组不同时点 MAP、HR、SpO2、BIS值比较(±s)

注:与生理盐水组比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 MAP(mmHg)HR(次/min) SpO2(%) BIS值联合组T0 95.9±13.1 80.2± 9.5 97.2±1.9 96.5±2.4 T1 92.5±10.6* 78.3± 9.8* 96.9±2.4 85.4±3.1Δ T2 93.5±13.5* 79.1± 8.8* 98.1±2.9 89.9±4.3Δ T3 92.3±10.6* 77.1±10.3* 96.0±1.8 83.2±5.8Δ咪达唑仑组T0 94.8±12.4 78.8± 8.1 97.4±2.0 96.1±2.7 T1 94.0±14.3* 77.1±10.2* 96.3±3.1 93.3±2.5Δ T2 95.1±11.5* 82.5±10.7* 97.0±3.1 93.9±5.1Δ T3 93.4± 9.1* 79.7± 9.9* 95.5±2.2 92.8±5.5Δ地佐辛组T0 96.3±15.7 82.9±10.9 98.1±2.1 95.8±3.1 T1 93.2±15.1* 80.7± 9.2* 97.7±2.2 92.7±3.2Δ T2 96.3±12.8* 83.2± 9.9* 95.8±2.7 93.6±5.6Δ T3 94.6±11.0* 80.6± 8.6* 96.8±2.7 91.5±4.7Δ生理盐水组T0 95.1±14.2 81.5± 9.4 97.1±2.3 96.7±3.3 T1 98.1±15.3 83.5± 9.9 96.6±2.1 97.0±3.5 T2 103.4±12.1 87.1± 9.2 96.1±2.2 97.2±4.7 T397.7±11.6 84.5±10.0 7.9±3.2 96.8±4.6

2.2 各组T2时点Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分比较 结果见表2。

表2 各组T2时点Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分比较(分，± s)

表2 各组T2时点Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分比较(分，± s)

注:与联合组比较，*P ＜0.05;与地佐辛组比较，△P ＜0.05

组别 Ramsay镇静评分 VAS 镇痛评分联合组3.9±1.2 1.6±0.8咪达唑仑组 3.0±0.8* 3.9±1.2＊△地佐辛组 2.9±0.9* 2.1±0.7*生理盐水组 2.5±1.0* 5.2±1.7＊△

3 讨论

胸椎旁阻滞用于胸科手术可产生完善的镇痛效果，操作过程中为使患者更舒适，以往辅助适当剂量的咪达唑仑和芬太尼消除患者术中的紧张和恐惧情绪，以减少疼痛。在提供有效镇静的同时，尽量降低对呼吸的影响，是麻醉医生共同追求的目标。不同于芬太尼的是，地佐辛主要以κ受体激动和μ受体拮抗作用为主，对μ受体兴奋引起的不良反应如皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静、较少胃肠蠕动、便秘、尿潴留及心率减慢等有抑制作用［4～6］。而κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓中，地佐辛激动上述部位的κ受体而产生中枢性镇痛效应［7］。地佐辛由于具有μ受体拮抗作用，呼吸抑制作用明显低于以单纯μ受体激动剂的芬太尼，但其镇静作用明显减弱，临床应用常规剂量镇静效果并不理想，因此需要与其他镇静药物合用［3，8，9］。

咪达唑仑在患者清醒镇静状态下仍然有遗忘作用，这种顺行性遗忘作用对患者的心理和生理健康有良好的保护作用［10］。麻醉操作中辅助适当剂量的咪达唑仑可消除患者的紧张、焦虑情绪，而在轻度睡眠中会使操作过程更舒适，但无镇痛作用。研究［1］显示，传统的咪达唑仑复合芬太尼用于椎管内麻醉镇静镇痛，虽然可以起一定的协同作用，镇静镇痛同时呼吸抑制的不良反应明显，极大妨碍了这种方法在临床上的应用。本研究显示，联合组、咪达唑仑组、地佐辛组T1～T3时点MAP、HR低于生理盐水组;联合组VAS镇痛评分低于其余3组，Ramsay镇静评分高于其余3组;地佐辛组VAS镇痛评分低于咪达唑仑组、生理盐水组。提示地佐辛有很好的镇痛作用，但镇静作用不足，联合应用地佐辛和咪达唑仑可以明显起到镇静镇痛作用，并减少因椎旁阻滞操作患者紧张、疼痛而引起的血压增高、心率增快。

BIS能较好反映多种麻醉药物的镇静深度，是监测麻醉与镇静深度的一种客观指标，与常用镇静药(咪唑安定)以及吸入性麻醉药(异氟醚、七氟醚)的麻醉效果、镇静评分有很好的相关性，BIS值随镇静评分增加而降低［11］。文献［12］报道，地佐辛可通过激动κ受体发挥很好的镇痛和镇静作用。本研究显示，联合组、咪达唑仑组、地佐辛组T1～T3时点BIS低于生理盐水组，提示地佐辛和咪达唑仑具有一定的镇静作用，而联合应用地佐辛和咪达唑仑镇静效果更显著，因此，地佐辛的镇静作用需与其他镇静药合用。

总之，地佐辛复合咪达唑仑用于肺叶切除术可产生有效的镇静、镇痛作用，且较为安全。

［1］Avramov MN，Smith I，White PF.Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care［J］.Anesthesiology，1996，85(6):1283.

［2］Doi M.Monitoring of brain function［J］.Masui，2012，61(1):5-15.

［3］Sun Q，Zhou W，Wu B.Dezocine:a novel drug to prevent fentanyl-induced cough during general anesthesia induction［J］.J Anesth，2012，26(3):470.

［4］张云平，郑庆国，郑成林，等.含不同剂量地佐辛的罗哌卡因局麻复合液硬膜外术后镇痛的量效研究［J］.中国健康月刊，2010，12(9):78-79.

［5］Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine:cross-substitution by mu and delta opioid agonists［J］.J Pharmacol Exp Ther，2007，323(3):1009.

［6］段立新.地佐辛联合左布比卡因用于臂丛神经阻滞麻醉效果观察［J］.山东医药，2013，53(34):65-66.

［7］李丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较［J］.中国临床实用医学，2010，10(8):65-66.

［8］刘萍，黄红，栗俊，等.地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用［J］.昆明医学院学报，2010，15(10):16-17.

［9］Zhu Y，Jing G，Yuan W.Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy［J］.J Biomed Res，2011，25(5):356-361.

［10］岳云.麻醉与记忆［J］.临床麻醉学杂志，2001，26(4):229.

［11］Doi M.Monitoring of brain function［J］.Masui，2012，61(1):5-15.

［12］Ahlbeck K.Opioids:a two-faced Janus［J］.Curr Med Res Opin，2011，27(2):439-448.