PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征中应用

葛 凤，高 燕，柳云恩

沈阳军区总医院全军重症战创伤中心急诊科，辽宁沈阳 110016

感染性休克患者合并出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是目前ICU主要死亡原因之一。感染性休克患者常合并毛细血管渗漏现象，导致肺部渗出增多，使肺泡组织出现广泛炎症反应，肺组织出现损伤。进一步发展则出现通气血流比例失调、以及严重的低氧血症和肺顺应性减低的临床综合征［1］。同时感染性休克需要进行大量液体复苏，休克情况下血管通透性进一步增加，不同程度的加重了肺水肿及组织器官水肿［2］。本研究通过脉搏指示连续心排血量监测(pulse inducator continous cadiac output，PICCO)监测感染性休克合并ARDS患者复苏过程中的相关指标，减少该类患者的复苏并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析沈阳军区总医院EICU 2012年1月—2014年6月收治的感染性休克合并ARDS患者84例。其中腹腔感染38例(45.24%)，肺内感染30例(35.71%)，其他感染(皮肤软组织感染、纵隔感染、感染性心内膜炎、血行感染及中枢神经系统感染等)16例(19.05%)。本组患者存在不同程度ARDS，符合柏林定义［3］:将ARDS分为轻度：200 mmHg＜氧合指数(PaO2/FiO2)≤300 mmHg、中度:100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg和重度:PaO2/FiO2≤100 mmHg。

1.1.1 分组 依据家属是否同意进行PICCO监测并签署知情同意书，分为对照组38例，年龄45～70岁，平均 (56.61±4.35)岁，APACHEII评分(23.43±3.28)分;PICCO组46例，年龄45～70岁，平均(58.42±3.84)岁，APACHEII评分(23.18±2.03)分。其中对照组常规留置中心静脉置管。

1.1.2 排除标准 年龄＜18岁未成年人、24 h内死亡及肿瘤终末期状态者。

1.2 方法

1.2.1 治疗 PICCO组在PICCO监控下进行液体管理，选择血管活性药物;对照组根据患者常规监护(包括血压、脉搏、尿量、中心静脉压及中心静脉氧饱和度)进行液体管理;两组均给予积极处理原发病，抗感染，祛痰平喘，严格控制血糖，必要时给予小剂量激素等治疗。

1.2.2 监测指标 记录入住EICU时、6 h、24 h患者的生命体征、中心静脉压(CVP)、PaO2/FiO2、机械通气时间、入住EICU时间及28 d死亡率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件包分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者资料比较 两组患者的年龄、性别，急性生理及慢性健康评分(APACHEII)差异无统计学意义;同时入院时两组的基础生命体征、感染指标、中心静脉氧饱和度及肺部情况间差异均无统计学意义。见表1。

表1 PICCO组和对照组入院资料比较(±s)

表1 PICCO组和对照组入院资料比较(±s)

组别 WBC(×109) MAP(mmHg) HR(次/min) CVP(cmH2O) ScvO2(%) PaO2/FiO2(mmHg)对照组 14.23±2.07 56.35±11.28 98.24±13.56 8.42±4.83 61.14±4.50 143.50±33.25 PICCO组 13.47±2.14 56.28±11.63 98.37±11.02 8.35±3.21 61.31±4.92 143.16±32.42

2.2 PICCO组入EICU时、6 h、24 h血流动力学变化 在PICCO监测下进行治疗，CVP变化差异无统计学意义。但其6及24 h肺血管通透性指数(Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI)与之前比较，有明显降低，P＜0.05，差异有统计学意义。24 h后全身血管阻力指数(systemic venous resistance index，SVRI)与入院时比较明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义。而其肺水(extravascular lung water，ELWVI)虽有降低，差异无统计学意义，但其6及24 h PaO2/FiO2可见明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 PICCO组入EICU时、6 h、24 h血流动力学变化(±s)

表2 PICCO组入EICU时、6 h、24 h血流动力学变化(±s)

注:与入EICU时比较，*P＜0.05。

时间CVP(mmH2O)GEDVI［ml/(min·m2)］ELWVI(ml/kg)PVPI(ml/m2)SVRI［kPa*s/(min·m2)］CI［l/(min·m2)］PaO2/FiO2(mmHg).5±2.1 143.16±32.42 6 h 9.86±2.12 672±38* 12.6±0.8 2.8±0.9* 1 500±159 4.6±1.8 150.49±24.13*24 h 10.37±2.38 715±42* 11.7±0.7 1.7±0.8* 1 800±162* 3.7±1.4* 165.31±24.99入EICU时 8.35±3.21 518±35 13.1±1.2 3.2±1.2 1 400±156 5*

2.3 PICCO 组和对照组 ScvO2、PaO2/FiO2(mmHg)的变化 PICCO组与对照组比较，6 h及24 h补液量有明显差别，P＜0.05，差异有统计学意义。两组间ScvO2变化无明显差异，但两组PaO2/FiO2变化，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 PICCO组和对照组ScvO2、PaO2/FiO2的变化(±s)

表3 PICCO组和对照组ScvO2、PaO2/FiO2的变化(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05。

组别 6h入液量(ml) 24h入液量(ml) 6h ScvO2(%)24h ScvO2(%)6h PaO2/FiO2(mmHg)24h PaO2/FiO2(mmHg)对照组 957.26±375.05 5 127.17±1 203.95 75.48±7.58 76.58±8.34 145.68±25.78 153.21±19.19 PICCO组 825.25±156.58* 4 110.10±1 340.32*76.74±5.78 77.24±8.12 150.49±24.13* 165.31±24.99*

2.4 PICCO组和对照组预后结果分析 两组患者在机械通气时间及入院 EICU时间的比较，P＜0.05，差异有统计学意义，但在病死率上，P＞0.05，差异无统计学意义。见表4。

表4 表4PICCO组和对照组预后结果分析(±s)

表4 表4PICCO组和对照组预后结果分析(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05。

组别 机械通气时间(h)入住EICU时间(h)28 d病死例数(例)28 d病死率(%)11.18±3.01 13.45±4.12 8 17.39 PICCO组 9.23±2.35*10.46±3.24*对照组7 18.42

3 讨论

感染性休克患者的液体治疗非常重要，其主要病理改变为有效循环血容量的减少，液体复苏可以恢复循环血容量，改善组织灌注，但液体灌注过量或不足均可能导致组织缺氧增加病死率［4-5］。而当感染性休克合并ARDS时，液体复苏更易增加肺间质和肺泡内液体，出现肺水肿，导致氧供降低，组织及细胞代谢障碍，加重机体损伤，影响患者预后。Fein等［6］关于感染性休克导致急性肺损伤的研究表明，肺毛细血管内皮细胞广泛受损，致使毛细血管渗出增加是其主要发病机制。研究表明，感染并发渗漏综合征的患者中，以肺部渗出最容易发生，并且最早出现临床表现。

PICCO能通过全心舒张末期容积(GEDI)、心指数(cardiac index，CI)、SVRI及 ELWVI等指标更精准更全面的反应患者的液体状态，控制患者液体量观察患者的液体分布［7］。同时评估患者肺部情况，及早发现肺水肿，调整血管阻力，降低肺水肿的发生率。Szakmany等［8］的相关研究也指出，EVLWI对感染性休克的治疗具有指导作用且与氧合指数负相关。而对照组单纯根据HR、CVP等传统EGDT指标进行液体复苏。因传统CVP受影响因素较多包括胸腔内压力、心脏顺应性、心率等，不能精准的反应机体的液体状态［9］，所以我们需要应用PICCO更好的指导液体复苏，进行精准的液体治疗，降低肺水肿的发生率。

对2012年1月—2014年6月EICU的84例感染性休克合并ARDS患者研究结果表明:对照组及PICCO组入院时ScvO2及PaO2/FiO2无明显差异，但随着液体复苏的进行，两组的入液量不同导致其6 h PaO2/FiO2及24 h PaO2/FiO2均产生明显差异，而6 h及24 h ScvO2却未见明显变化，可见PICCO指导下的感染性休克的液体复苏与传统监测CVP，与ScvO2比较，更能精准的控制液体量，减轻液体负荷，降低复苏后并发症的发生。同时观察PICCO组入EICU及液体复苏过程中监测到的ELWVI并未明显增加，但 GEDI、PVPI、SVRI及 PaO2/FiO2均得到改善。可见对于感染性休克患者复苏过程中调节GEDVI及SVRI，可以有效控制肺部渗出，降低肺水肿的发生率，改善肺部情况，从而保证氧合及组织供氧。

本研究中，感染性休克患者的PaO2/FiO2＜300 mmHg，提示均存在不同程ARDS。这与国内相关研究提示的感染性休克患者容易出现肺部渗出，且临床表现较早显现相一致［10］。PICCO组进行液体复苏监测血管外肺水，EVLWI无明显变化，6 h PaO2/FiO2及24 h PaO2/FiO2有明显差异，可见监测EVLWI进行复苏，有利于减少复苏并发的肺部水肿，有利于改善氧合，进而有改善ARDS。这也与相关研究结论PICCO可以监测EVLWI，可以更及时的发现肺水肿的结果一致［11］。

PICCO是新型血流动力学监测，目前因其操作方便，损伤小，越来越多的应用在临床，感染性休克合并ARDS的患者在其指导下进行精确的抗休克治疗，既可以保证循环血容量，改善组织氧合，又可以控制肺水肿的进一步加重，有利于肺部恢复，减少有创通气时间，减轻医疗花费。

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