针刺配合神经阻滞对晚期癌痛的影响

李艳红,曹海青



针刺配合神经阻滞对晚期癌痛的影响

李艳红,曹海青

(青海大学附属医院,西宁 810001)

观察针刺配合神经阻滞对晚期癌痛的影响。将32例晚期癌痛患者随机分为治疗组和对照组,每组16例。治疗组采用针刺配合胸腰椎椎旁阻滞或胸腰交感神经节阻滞治疗,对照组采用单纯胸腰椎椎旁阻滞或胸腰交感神经节阻滞治疗。比较两组治疗前后视觉模拟评分量表(VAS)、抑郁自评量表(SDS)、卡式评分法(Karnofsky)评分及临床疗效。两组临床疗效比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后VAS、SDS、Karnofsky评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后VAS、SDS、Karnofsky评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。针刺配合神经阻滞可以显著降低晚期癌痛的程度,提高晚期癌症患者的生活质量。

针刺疗法;神经阻滞;癌症;疼痛;视觉模拟评分量表;卡式评分法

对于晚期癌症患者新的指南提出,改善生活质量、带瘤生存是下一步对于肿瘤治疗的新方向。疼痛无疑是实现这一目标的巨大障碍,癌痛尤其是一些难以忍受的癌痛,严重影响着肿瘤患者的生活质量。根据最新的流行病学调查,癌症的死亡率已经超越心脑血管疾病,跃居城市死亡率的第1位,农村的第4位。让每一位癌症患者减轻疼痛,不仅是WHO的愿望和要求,也是每一位肿瘤学家和疼痛学家的奋斗目标。传统的3阶梯口服镇痛治疗,对于大部分患者是有效的,但也有近30%晚期癌症患者,由于各种原因止痛效果不佳。因此,探索新的镇痛方案对于此类患者具有重要意义。笔者自2008年6月至2011年12月采用针刺配合胸腰椎椎旁阻滞或胸腰交感神经节阻滞治疗晚期癌痛患者16例,并与单纯采用胸腰椎椎旁阻滞或胸腰交感神经节阻滞治疗16例相比较,现报告如下。

1 临床资料

32例晚期癌痛患者均为我院住院患者,均已不能耐受化疗及放射治疗,出现较为明显的腹痛或胸痛(VAS评分最小7分,最大10分,平均8.5分),用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)测定均出现中到重度抑郁,严重影响睡眠及食欲,约有1/3患者有过轻生念头,止痛药物用到第三阶梯(美施康定最小用量140 mg,最大用量2000 mg),均出现美施康定副反应(主要为便秘、尿潴留及行为异常),且止痛效果不佳。随机分为治疗组和对照组,每组16例。治疗组中男10例,女6例;年龄最小29岁,最大73岁,平均(60±2)岁;原发性肝癌3例(其中男2例,女1例,TNM分期均为Ⅳ期,1例接受5-Fu＋奥沙利铂方案化疗1～3周期,1例接受介入治疗栓塞化疗,1例单纯支持治疗),胰腺癌1例(胰头癌,TNM分期为Ⅳ期,接受单纯健泽化疗3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌4例,黏液腺癌1例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期3例,手术治疗2例,均接受ECF方案化疗4～8周期),结肠癌1例(黏液腺癌,TNM分期为Ⅳ期,接受姑息造瘘手术治疗,并接受以5-Fu＋醛氢叶酸为核心制定的化疗方案3～8周期),乳腺癌4例(均为浸润性导管癌,TNM分期ⅢA1例,Ⅳ期1例,3例经过改良根治术,均接受CAF方案化疗3～5周期,并口服他莫昔芬治疗),肺癌2例(均为腺癌,TNM分期Ⅳ期1例,均接受过多烯紫杉醇＋顺铂方案化疗3～5周期)。对照组中男11例,女5例;年龄最小31岁,最大75岁,平均(61±3)岁;原发性肝癌2例(均为男性,TNM分期均为Ⅳ期,2例接受5-Fu＋奥沙利铂方案化疗1～3周期),胰腺癌2例(均为胰头癌,TNM分期Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均接受单纯健泽化疗3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌2例,黏液腺癌3例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期4例,手术治疗1例,均接受ECF方案化疗4～8周期),结肠癌2例(均为黏液腺癌,TNM分期均是Ⅳ,均接受姑息造瘘手术治疗,并接受以5-Fu＋醛氢叶酸为核心制定的化疗方案3～8周期),乳腺癌4例(均为浸润性导管癌,TNM分期ⅡB1例,ⅢA1例,ⅢB1例,Ⅳ期1例,2例经过改良根治术,均接受CAF方案化疗3～5周期,并口服他莫昔芬激素治疗),肺癌1例(腺癌,TNM分期Ⅲ期1例,接受过多烯紫杉醇＋顺铂方案化疗3～5周期)。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

胸痛为主取尺泽、阳陵泉、肺俞,腹痛为主取足三里、阳陵泉、昆仑。采用常规针刺,根据患者情况个体化选择针法和补泻手法,留针30 min。每日治疗2次,3星期为1个疗程,一般治疗3～4个疗程。

2.1.2 神经阻滞治疗

根据患者疼痛平面个体化选择胸腰椎椎旁阻滞或胸腰交感神经节阻滞。胸椎旁阻滞方案为,依据疼痛部位确定穿刺点,个体化以16～18号穿刺针,在疼痛侧椎旁4 cm处穿刺进针4～5 cm后回抽无血,无气体,再以带针芯的硬膜外导管置入5～6 cm,定时注入局麻药。腰椎旁阻滞方案为,患者取俯卧位,L3-4棘突旁2 cm处,以7号腰穿针向内20°方向进针4～5 cm试探有无触骨感觉,避开椎板进针,出现触电感后回抽无血,无脑脊液,可注入镇痛药。胸腰交感神经节阻滞方案为,在T1-L4范围实施,先以局麻药和造影剂混合注入,确定定位准确和无其他副反应后,个体化注入无水乙醇2～5 mL。每星期治疗1次,3星期为1个疗程,一般治疗2～3个疗程。

2.2 对照组

采用单纯神经阻滞治疗,方法及疗程同治疗组神经阻滞治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有患者治疗前后均定期检查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片。疼痛采用视觉模拟评分量表(VAS),0分为不痛,10分为能想象的最剧烈疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛[1]。抑郁评价采用抑郁自评量表(SDS)测定患者抑郁症状。抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高总分),指数范围为0.25～1,指数≤0.50为无抑郁,0.51～0.59为轻度抑郁,0.60～0.69为中度抑郁,指数≥0.7为重度抑郁[3]。生活质量评价用卡式评分法(Karnofsky评分,百分制)。两组患者均在治疗前后进行VAS、SDS、Karnofsky评分。

3.2 疗效标准[4]

痊愈:疼痛完全缓解,无需使用止痛药。

显效:疼痛部分缓解,睡眠基本不受干扰,偶尔使用止痛药。

有效:疼痛轻度缓解,术后即刻有效,但仍感疼痛,睡眠受干扰,后因其他原因疼痛反复或加剧。

无效:疼痛较治疗前无变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS10.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用分析。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见,两组临床疗效经检验,＜0.05,差异具有统计学意义。

表1 两组临床疗效比较 (n)

3.4.2 两组治疗前后VAS、SDS、Karnofsky评分比较

表2 两组治疗前后VAS、SDS、Karnofsky评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

由表2可见,两组治疗前VAS、SDS、Karnofsky评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组患者治疗后VAS、SDS、Karnofsky评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后VAS、SDS、Karnofsky评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

3.5 患者耐受性及预后观察

神经阻滞治疗过程中,有3例患者出现血压轻度下降(≤10%);1例出现中度血压下降(≤30%),经扩容升压治疗后恢复;低热2例,均在术后48 h内恢复;腹泻2例,对症处理后缓解,未出现严重并发症。针刺治疗有4例出现轻度晕针,经休息、心理疏导后缓解,未出现其他并发症。治疗后半年内死于肿瘤所致全身衰竭8例,半年到1年内死亡12例,其余患者生存期超过1年。

4 讨论

癌性疼痛的治疗一直遵循着WHO的三阶梯镇痛的治疗原则,虽然WHO提出了到2000年让全世界的癌症患者无痛,但近30年的多中心分析表明,离实现这一目标尚需很多努力,仍有约20%的晚期癌症患者,疼痛难以控制,严重影响生活质量[5]。因此,有学者[6]提出,在3阶梯之外神经阻滞和神经毁损可以作为癌痛治疗的“第四阶梯”;另有研究建议在3阶梯止痛原则基础上配合用针刺提高疗效,缓解癌性疼痛[7]。疼痛也是晚期癌症患者最难以忍受的症状之一,许多患者由于不能忍受疼痛而产生轻生念头,因此良好的对症治疗对于晚期癌症患者提高生活质量,延长生存期具有重要意义。胸、腰旁神经阻滞和交感神经阻滞对于口服治疗难以奏效的癌痛和难治性癌痛具有良好的效果,其主要应用麻醉技术,通过局麻药和其他治疗药物或神经松解剂进行阻滞,从而控制疼痛。脊髓腔或神经根周围注入药物可以减轻肿瘤压迫引起的水肿和刺激症状,一节或多节颈、腰交感神经阻滞术对于肿瘤相关交感神经痛患者也有较好的止痛作用[8]。疼痛在中医学上认为主要有两种机制所致,①不通则痛,主要针对于实邪,由于气滞、血瘀、痰浊等病理产物阻滞经络,导致经络气血运行不畅从而产生疼痛;②不荣则痛,主要针对机体本虚,由于气虚、血虚或气血双亏导致不能温煦经脉而产生疼痛。针刺治疗是我国的特色医疗手段之一,具有操作简单、花费低廉、无明显毒副反应等特点。尺泽穴属于手太阴肺经,为手太阴所入“合穴”,对于肺癌引起的胸痛有较好的作用[9];阳陵泉属于足少阳胆经,为八会穴之一,对于胸腹部经络不通有很好的疗效;肺俞属于足太阳膀胱经,为肺的背俞穴,对于调理肺和大肠的经气有良好作用;据研究统计[10-11],多取足阳明胃经的足三里,足三里属于足阳明胃经,为足阳明胃经“合穴”,既可调理腹部经气也有良好的补气作用;昆仑穴属于足太阳膀胱经,对于腰骶疼痛有明显缓解作用。本研究结果显示,加用针刺治疗在晚期癌痛患者止痛治疗中已经显现出其优越性,且没有发现明显副反应,疗效可靠,费用低廉,能减轻疼痛,改善患者生活质量,进而延长生存期,值得我们做进一步的研究。

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Effect of Acupuncture plus Nerve Block for Late-stage Cancer Pain

-,-.

,810001,

To observe the effect of acupuncture plus nerve block for late-stage cancer pain.Thirty-two patients with late-stage cancer pain were randomized into a treatment group and a control group, 16 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture plus thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block, while the control group was by thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block. The Visual Analogue Scale (VAS) score, Self-rating Depression Scale (SDS) score, and Karnofsky score were compared before and after treatment, and the clinical efficacies were compared.There was a significant difference in comparing the clinical efficacy between the two groups (＜0.05). The VAS score, SDS score, and Karnofsky score were all changed significantly in both groups after treatment (＜0.01). There was a significant difference in comparing the VAS score, SDS score, and Karnofsky score between the two group after the treatment.Acupuncture plus nerve block can significantly down-regulate the pain intensity in late-stage cancer, and improve the quality of life of the patients.

Acupuncture therapy; Nerve block; Neoplasms; Pain; VAS; Karnofsky score

1005-0957(2014)03-0211-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.03.0211

2013-10-18

李艳红(1969 - ),女,主治医师