标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的有效性探究*

陈德宏 朱跃明 葛维强 周 玮

(郎溪县人民医院，安徽 郎溪 242100)

随着现代工业和道路建设的发展，颅脑创伤患者呈明显增加态势[1-2]，如何降低重型颅脑损伤患者的高病死率和致残率一直是困扰神经外科医师的难题[3]。本研究采用常规大骨瓣开颅减压术与标准外伤大骨瓣开颅减压术两种术式对重型颅脑损伤患者实施临床救治,重点观察比较两种术式在改善患者预后方面的临床效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 以我院2008年6月-2013年6月收治的89例重型颅脑损伤患者作为研究对象，均行头颅CT检查并结合其相应外伤史确诊。男性56例，女性33例；年龄16～79岁，平均(32.0±11.9)岁；受伤至送入医院时间均≤2.5h，平均(80.5±20.0)min；排除恶性肿瘤、严重感染及肝肾功能不全患者。89例患者随机分为观察组(47例)和对照组(42例)，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组 均行标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗[4]，自颧弓耳屏前1 cm处作手术切口，从耳廓上向后上方延伸到顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际内。根据患者具体病情可酌情向四周扩展范围，顶骨骨瓣成形应旁开中线2～3 cm，骨窗范围尽量覆盖损伤的脑组织和出血处，骨瓣约10 cm×12 cm以上，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，上近矢状窦旁。将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，去除骨瓣减压。放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血，然后取颞肌筋膜做硬脑膜扩大修补。对于双侧脑挫裂伤血肿的病人行双侧标准外伤骨瓣开颅减压术。术后常规脱水降颅内压、抗感染、应用脑保护剂、维持水电解质酸碱平衡及并发症防治。

1.2.2对照组 均行常规骨瓣减压术治疗，根据血肿部位采用单侧或双侧颞顶或额颞顶马蹄形手术切口开颅减压方法。常规切开硬脑膜后清除血肿，去骨瓣8 cm×8 cm减压，缝合颞肌和硬脑膜，其余处理同观察组。

1.3调查方法 术后随访3～6个月，采用GOS预后评分标准[5]进行评价：(1)痊愈：患者恢复良好，能够完成日常工作、学习；(2)中残：能独立生活，但不能回到工作或学校；(3)重残：能按吩咐动作，但不能独立生活；(4)植物状态：不能与外界环境互动，无反应；(5)患者死亡。痊愈和中残归为预后良好。分别在患者入院时及手术7d后进行GCS评分(格拉斯哥昏迷评分)，并计算组内平均得分。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计分析，组内计量资料比较采用配对t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，检验水准设定a=0.05。

2 结 果

2.1预后评价 观察组患者预后良好率明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2手术前后GCS评分 术后7d，两组患者GCS评分较术前均有明显提高(P<0.01)，但观察组改善更为显著(P<0.01)，见表2。

表1 两组患者预后效果比较

表2 两组患者手术前后GCS评分比较分)

2.3并发症情况 观察组术后出现急性脑膨出1例，迟发颅内血肿3例，硬膜下积液2例，外伤性癫痫1例，术后并发症发生率为14.89%；对照组术后出现急性脑膨出6例，迟发血肿5例，硬膜下积液1例，外伤性脑积水2例，外伤性癫痫1例，术后并发症发生率为35.71%；两组比较有显著性差异(χ2= 5.1669，P<0.05)。

3 讨 论

江基尧等[4]在90年代首次提出的标准大骨瓣开颅减压术在重型颅脑损伤患者的临床救治中应用较为广泛；其治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术[6]。本研究通过对47例重型颅脑损伤患者施行标准大骨瓣减压术(观察组)，并与同期42例常规骨瓣开颅减压术患者进行对照研究，结果表明：观察组随访期预后良好率高于对照组(P<0.01)，术后近期内的GCS评分高于对照组(P<0.01)，术后急性脑膨出、迟发颅内血肿等并发症发生率低于对照组(P<0.05)。标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的优势在于：①骨窗范围大、位置低，从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴，使外侧裂静脉减压更充分，有利于防止急性脑膨出；②术中可充分显露颞极、额极、顶叶、前颅窝、中颅窝，有利于颅内血肿及坏死脑组织的清除；③对于明显矢状窦撕裂出血及前、中颅底出血者，可在充分暴露直视下进行止血操作，减少迟发性血肿的发生；④通过去除额、颞、顶的颅骨和硬膜的减张缝合达到充分降低颅内压的目的[7]，使脑组织高压状态得以缓解，避免了术后脑膨出；⑤采用颞肌筋膜进行硬膜扩大修补，重建颅腔硬脑膜生理屏障，防止了术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连，从而降低外伤性癫痫、脑积水、脑脊液切口漏等并发症的发生率[8]。

综上所述，标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤可明显促进患者预后良好及减少术后并发症，值得临床推广应用。

[1] 胡锦,姚海军,刘永,等.华东地区颅脑创伤流行病学调查[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):88-91.

[2] 周良辅,胡锦.颅脑创伤临床流行病学调查的重要性[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):85.

[3] 刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(7):496-498.

[4] 江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J]．中华神经外科杂志，1998，14(6)：381．

[5] 王胜.脑外伤患者大骨瓣减压手术联合亚低温疗法的疗效观察[J].国际医药卫生导报, 2014, 20(1): 75-77.

[6] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20: 37-40.

[7] 李宏斌.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床分析[J].中国实用医药，2010，5(25)：108-109

[8] 卫和平，王瑞峰，蔚竹健，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床体会[J].山西医药杂志，2009，38(2)：165-166.