适形放疗在原发性肝癌治疗中的应用体会

李晓红

[摘要] 目的 探讨三维适形放疗在原发性肝癌综合治疗中的效果。 方法 选择2007年7月～2010年7月收治的原发性肝癌患者49例，根据肝硬化Child-Pugh分级，A级32例，B 级17例，合并门静脉癌栓9例。采用6MV-X线直线加速器进行三维适形放疗，常规放疗每次剂量2 Gy，总照射剂量45.4～62.6 Gy（平均54.5 Gy）。结果 完全缓解率为10.2%，部分缓解率为61.2%，无变化率为22.4%，进展率为6.1%，总有效率为71.4 %；1、2、3年生存率分别为57.1%、34.6%、16.3%；中位生存期为13.4个月；放射性肝病发生率为4.1%。 结论 三维适形放疗治疗肝癌效果较好，尤其是对于合并门静脉癌栓的患者，毒副反应可耐受。

[关键词] 原发性肝癌；适形放疗；预后

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0107-02

[Abstract] Objective To evaluate the effect of three-dimensional conformal radiotherapy in the comprehensive treatment of liver carcinoma. Methods 49 patients with primary liver cancer were selected in our hospital from 2008 July to 2010 July，according to the Child-Pugh grading of liver cirrhosis，32 cases of grade A and 17 cases of grade B.There were 9 cases with portal vein tumor thrombus.All the patients were given three- dimensional conformal radiotherapy for 6MV-ray linear accelerator.A dose of conventional radiotherapy was 2 Gy，the dose of total radiation was 45.4-62.6 Gy（mean 54 5 Gy）. Results The complete remission rate was 10.2%，partial remission rate was 61.2%，no change rate was 22.4%，progress rate was 6.1%，total effective rate was 71.4%.1，2，3 year survival rates were 57.1%，34.6% and 16.3% respectively.The median survival period was 13.4 months，the radiation hepatitis incidence was 4.1%. Conclusion The efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy for liver cancer is better，especially for the patients with combined portal vein tumor thrombus，toxicity can be tolerated.

[Key words] Primary hepatocellular carcinoma；Conformal radiotherapy；Prognosis

原发性肝癌在我国发病率及死亡率均居恶性肿瘤前3位。大多数原发性肝癌患者，特别是合并门脉癌栓的患者在就诊时已失去手术切除机会[1-2]，因此，非手术治疗在肝癌的治疗中占有越来越重要的地位。三维适形放疗（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）是近年发展起来的一种新型精确放疗技术，这种技术在肿瘤得到较高剂量照射的同时，可以有效地保护周围正常组织。本研究回顾性分析本院收治的49例行3DCRT的原发性肝癌患者的临床资料，探讨3DCRT在中晚期原发性肝癌治疗中的疗效及在综合治疗中的地位。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年7月～2010年7月收治的49例行3DCRT的原发性肝癌患者，男35例，女14例；年龄33～75岁，中位年龄52岁。原发灶病理诊断23例，临床诊断26例，均以血AFP水平、肝脏B超、CT、MIR扫描作为确诊依据[3]。根据UICC原发性肝癌分期标准，Ⅲ期35例，Ⅳa期14例。根据Child-Pugh肝功能分级，A级32例，B级17例；既往行肝动脉介入治疗18例，合并门静脉癌栓9例。

1.2 治疗方法

使用瓦里安直线加速器6MV-X射线及拓能公司的3DCRT计划系统。真空体垫固定体位，放疗前训练患者呼吸运动，以减少肝脏运动幅度。增强CT扫描定位，层距5 mm，连续扫描肝脏并包括其上下5 cm。图像资料输入计划系统，勾画出大体肿瘤体积（GTV），有门静脉癌栓者，与肝脏肿瘤同画到一靶区内。GTV 向外扩0.5～1.0 cm为计划靶体积（PTV）。同时勾画十二指肠、肾脏、胰腺、胃和脊髓及正常肝组织。通过DVH进行评估治疗方案。2 Gy/次，5次/周，总剂量45.4～62.6 Gy（平均54.5 Gy），正常组织受量均在其耐受剂量范围内。放疗同时行保肝支持对症治疗。

1.3 随访及疗效评价

患者治疗结束后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。随访内容包括症状体征及腹部超声、CT、 MRI、血生化检测包括AFP监测。根据世界卫生组织（WHO）肿瘤近期疗效评价标准为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）、病情进展（PD），有效为CR+PR。并以1、2、3年生存率为远期评价标准。放疗急性反应评价采用NCI-CTC 2.0标准。endprint

2 结果

2.1 临床疗效及随访结果分析

全组病例随访时间为5～41个月，中位随访时间为13个月，随访截止至2010年12月，随访率为100%。全部患者完成治疗后3个月行CT检查，CR率为10.2%（5/49），PR率为61.2 %（30/49），NC率为22.4%（11/49），PD率为6.1%（3/49），总有效（CR+PR）率为71.4 %（35/49）。门静脉癌栓的CR率为22.2%（2/9），PR率为33.3 %（3/9），NC率为33.3%（3/9），CR+PR率为55.6%。1、2、3年的生存率分别为57.1%、34.6%、16.3%，中位生存期为13.4个月。

2.2 不良反应

治疗期间多数患者仅有轻度胃肠道反应。4例出现肝区胀痛，1例出现1～2级白细胞下降，1例放疗后出现上消化道出血，2例放疗后发生放射性肝病（RILD），1例放疗后出现十二指肠溃疡。经对症治疗后均好转恢复正常。

3 讨论

在我国，原发性肝癌患者大多数发现时已属晚期，失去了最佳手术时机。对于不能手术者目前的治疗方法有TACE、PEI、RFA及放疗等。采用TACE治疗近期有一定效果，但远期效果不够理想[4]，特别是对于合并门静脉癌栓的患者疗效更差。因肝脏放疗耐受剂量低，全肝放疗效果不佳，所以在临床中应用较少。近年来，3DCRT被广泛应用于临床，此方法能提高肿瘤局部照射剂量，降低正常肝组织照射剂量，明显提高了患者局部控制率、生存率和生存质量[5-6]。

原发性肝癌放射治疗的并发症主要是RILD，RILD是3DCRT治疗肝癌中最严重的毒副作用[7]，死亡率极高，治疗上无特殊疗法，主要是保肝对症治疗，故重在预防，在作放疗计划时严格控制肝脏受量，而3DCRT的特点正适用于此。使用呼吸门控技术可以使正常组织并发症概率（normal tissue complication probability，NTCP）模式更准确[8]，提高肝内肿瘤剂量的同时并没有提高NTCP[9]，故呼吸门控技术的应用尤为重要。肝脏耐受性还与是否有慢性肝炎、肝硬化等合并症有关，在对此类患者的治疗中更应降低肝脏受量，同时行保肝对症治疗，并严密监测肝功能情况[10-11]。本组因严格选择病例，控制正常肝脏剂量，且每次以2 Gy常规剂量照射，故RILD只发生2例。

在综合治疗中，适形放疗联合TACE可以起到互补作用，放射治疗可抑制TACE治疗后残存的癌细胞，TACE中应用的化疗药物对放疗起到增敏作用，TACE后，可减小放疗范围，两者联合，从理论上考虑疗效更佳，而与靶向治疗药物的联合使用也是未来的治疗方向。

适形放疗在本组原发性肝癌治疗中效果较好，特别在合并门静脉癌栓的患者中更佳。只要选择病例适当，放疗计划严格限制正常肝脏组织受量，并在治疗中注意保肝支持对症治疗，患者均未出现明显毒副作用，其近期治疗是有效的，但远期效果有待进一步观察。

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（收稿日期：2014-01-03 本文编辑：袁 成）endprint