小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗胎儿生长受限的疗效*
2014-06-12冯翠仪
冯翠仪
(佛山市顺德区妇幼保健院妇产科,广东 佛山 528300)
胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是严重危害胎儿健康的产科并发症,其发病率3%~l0%[1]。FGR是导致围生儿发病和死亡的第二原因。FGR胎儿在围生期易出现缺氧、窒息、酸中毒等,对产程耐受性差;FGR患者生长及智力发育缓慢、滞后;成年后是发生内分泌代谢障碍、心血管疾病、阻塞性肺疾病、肾脏疾病及内分泌代谢障碍等疾病高危人群。故预防FGR的发生,对已发生FGR者在宫内进行及时、有效的治疗就十分重要[2]。我们使用小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗FGR,取得满意的效果,现将其疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年6月至2013年月12月在我院产前检查孕妇共2600例,其中确诊FGR者144例,按自愿原则将144例FGR患者分为两组,观察组84例在一般治疗基础上加予小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗;对照组60例仅予一般治疗。治疗前后行B超检查,监测胎儿生长的情况:宫高及胎儿双顶径、羊水量,彩色多普勒超声检查脐动脉S/D比值,随防新生儿体重。孕妇年龄22~36岁,平均(27.5±5.8)岁;人院孕周23~36周,平均(29.5±2.1)周,两组孕周和年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2FGR诊断标准 通过询问病史确定孕周后,排除胎儿先天性畸形。每周产前检查1次,连续3次产前检查测量宫底高度、腹围值均在第10百分位数以下;计算胎儿指数:胎儿指数=子宫长度(em)-3×(月份+1),指数小于-3;测孕妇体重:孕晚期每周增加体重0.5 kg,连续3周无增长;B超测量胎儿双顶径:每周增长小于<2.0 mm,或3周增长小于<4.0 mm;多数FGR出现羊水量过少;彩色多普勒超声检查:脐动脉S/D比值≤3为正常值,脐血S/D比值升高时;均可考虑为FGR[1]。
1.3方法60例对照组采用常规单纯静脉滴注复方氨基酸或能量合剂治疗;84例观察组在常规治疗的基础上加用:(1)阿司匹林50 mg/d,从怀孕28~30周或发现FGR开始,服药6~8周;(2)肝素5 000 U+100 g/L葡萄糖溶液500 ml静脉滴注4~6 h,同时静脉滴注复方氨基酸或能量合剂治疗,1次/d,7 d为一疗程,视孕周及病情间隔2周可重复1个疗程,用药期间(治疗前、治疗第3天及治疗第7天)监测凝血功能(血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间),均在正常范围;或肝素改为低分子肝素0.4 mg皮下注射,1次/d,用药时间、间隔时间、疗程同标准肝素,不需监测凝血功能,此方法可在门诊治疗。
1.4疗效判定治疗前后测量宫底高度及腹围、计算胎儿指数、测孕妇体重、8超测量胎儿双顶径、股骨长及羊水量、彩色多普勒超声检查脐动脉S/D比值、新生儿出生体重判断疗效。治愈:宫底高度、计算胎儿指数、测孕妇体重、B超测量胎儿双顶径、股骨长及羊水量、彩色多普勒超声检查脐动脉S/D比值明显改善,新生儿出生体重≥2500 g;显效:宫底高度、计算胎儿指数、测孕妇体重、B超测量胎儿双顶径、股骨长及羊水量、彩色多普勒超声检查脐动脉S/D比值有所改善,新生儿出生体重<2500 g;无效:宫底高度、计算胎儿指数、测孕妇体重、8超测量胎儿双顶径、股骨长及羊水量、彩色多普勒超声检查脐动脉S/D比值无明显改善,新生儿出生体重<2500 g。
1.5统计学方法 运用SPSS 10.0统计软件,计量资料采用t检验,计量资料采用χ2检验。
2 结 果
在治疗过程中,所有孕妇及胎婴儿均未观察到血小板减少、出血等不良反应及过敏反应。监测凝血功能均在正常范围。观察组及对照组各项指标比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表1~4。
表1 两组胎儿平均每周双顶径及股骨长增长情况比较
*与对照组比较P<0.05
表2 两组胎儿治疗前后脐动脉血流的变化(S/D比值)
*与对照组比较P<0.05
表3 两组胎儿治疗前后羊水指数的变化
*与对照组比较P<0.05
表4 两组疗效对比例(%)
*与对照组比较P<0.01
3 讨 论
FGR是产科重要的并发症之一,其围生儿病死率为正常儿的4~6倍,研究[2]发现,FGR患者血液呈高凝状态及胎盘局部可存在梗死病灶。阿司匹林通过使脂肪酸还氧化酶不可逆乙酰化并失活从而抑制前列环素(PGI2)和血栓素A2 (TXA2)的合成。由于血小板还氧化酶对阿司匹林的敏感性明显高于血管内皮细胞还氧化酶的敏感性,小剂量阿司匹林(50~150 mg/d)能有效抑制血小板TXA2的合成,而不影响血管壁PGI2的合成,使PGI2/TXA2的比例趋向于PGI2占优势,从而抑制血小板活性,预防微血栓形成和血管痉挛,使胎儿胎盘循环得以改善。肝素主要通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性来改善血液的高凝状态,降低血液黏稠度及血管阻力,增加胎盘血液供应,加速了物质交换,改善了胎盘功能,从而在根本上改善了宫内微循环,促进胎儿的生长发育[3]。低分子肝素还可阻断纤维蛋白原转变为纤维蛋白,防止它在胎盘血管基底膜上沉积,促进胎儿胎盘血液循环,增加羊水量[4]。肝素属于B类药,因肝素分子质量较大,标准肝素及低分子肝素均不通过胎盘,目前未发现其对胎儿有致畸作用。阿司匹林和肝素合用增加胎盘血液供应,改善胎盘功能,促进胎儿生长发育。
本资料表明采用小剂量阿司匹林和肝素配伍并结合增加营养的方法是一种较好的治疗方法,效果好,治愈率高。标准肝素需静脉滴注,患者需住院治疗。低分子肝素和标准肝素治疗FGR可达到同样的临床效果,两者对母儿都是安全的,均可用于FGR的治疗。且低分子肝素主要通过抑制活化的第X因子而发挥抗凝作用,对第Ⅱ因子抑制作用较弱,故对凝血系统的影响较小,且为皮下注射,使用方便[5]。肝素和阿司匹林的不良反应是出血,配伍使用阿司匹林和肝素有增加出血的危险,但本治疗未观察到围生期出血的发生,是一种安全有效的方法,但在应用中仍应注意监测相关凝血指标。
综上所述,小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗FGR是一种简便、经济且安全有效的治疗方法,可明显改善围生儿结局,适合于基层医院推广。
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:130-132.
[2] 万红芳,王利民,刑爱耘.胎儿生长受限防治的循环证据和评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(3):235-237.
[3] 褚红女,黄荷凤.肝素在产科中的应用[J].中华妇产科杂志,2008,38(4):252-253.
[4] 李正芬,郭遂群,刘亚利.低分子肝素治疗羊水过少的效果 [J].实用医学杂志,2011,25(16):2753-2754.
[5] 余艳红,沈立勇,钟梅,等.肝素治疗胎儿生长受限的临床观察[J].中国妇幼保健杂志,2009,39(12):793-796.