肛管粘膜合并浅括约肌侧切法治疗混合痔150例临床观察

张玉军 王孟琳 安 兵

(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046； 2. 泰安市中医医院，山东 泰安 271000)

混合痔(Mixed hemorrhoids)是临床上常见的直肠肛管部一类疾病，发病率较高。主要病理为直肠静脉丛扭曲怒张，破裂出血所致，也是肝门静脉侧支循环失代偿的表现。其中环状混合痔为痔病的严重阶段，环状混合痔因手术后复发和出现肛门再狭窄等并发症，处理较为困难。本研究通过肛管粘膜合并浅括约肌侧切法治疗混合痔观察临床疗效。

1 临床资料

1.1诊断标准 混合痔诊断[1]标准参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2006 年痔临床诊治指南( 2006 版)制定；在混合痔诊断基础上附加以下条件之一确立环状混合痔诊断：①肛门缘外痔呈360°全肛分布[2]; ②肛管完全向下翻出并有齿状线相应下移[2]; ③平时痔脱出肛外，大便时痔呈环形肿胀或脱出[2]; ④混合痔数量超过3 处且每处大小超过2 个点位。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：符合以上诊断标准；年龄20～76岁；发病病程1～10年；签署知情同意书者。排除标准：经上述标准确诊但排除以下疾病：心脏及脑血管意外患者；白血病等造血系统较严重疾患；肝炎肝硬化所致痔疮患者；糖尿病等代谢系统疾患；结核病活动期患者；直肠恶性疾病晚期患者；慢性结直肠病患者；前列腺炎，前列腺增生患者；肛门狭窄患者；炎性痔、嵌顿痔者；全身感染性疾病者；肛瘘、肛裂、梅毒性病等肛门局部疾病患者；怀孕或哺乳期者；精神异常以及不能手术者。

1.3一般资料和方法 选择2009年3月至2010年5月滨州市沾化县人民医院住院的环状混合痔患者150例，女性87例，男性63例；年龄22～70岁，病程1～10年；伴有血栓外痔24例，内痔嵌顿17例，肛门边缘水肿7例，高血压病5例，失血性贫血1例。采用计算机产生随机数的方法分为对照组(传统外剥内扎组)和治疗组1(外剥内扎加环肛多处点状结扎治疗)和治疗组2(外剥内扎加环肛多处点状结扎治疗+肛管粘膜合并浅括约肌侧切)各50例。对照组：男性37例，女性13例，年龄20～65岁，病程2～5年；治疗组1：男性23例，女性27例，年龄35～70岁，病程1～8年；治疗组2：男性19例，女性31例，年龄34～68岁，病程4～10年。3组患者一般资料比较年龄、性别、病程、病理等差异无统计学意义(P>0.05)，适合进行比较。

1.4治疗方法

1.4.1术前准备 患者均采取排便后手术前6 h温盐水750 ml一般灌肠一次，同时嘱禁饮食，术前补液治疗，有出血者，水肿糜烂者，疼痛者，以及嵌顿者均予以相应处理，包括手法复位，50%硫酸镁肛门湿热敷，以及应用止血药物，卧床休息，必要时应用止痛药物等措施等待及时手术治疗。

1.4.2术中麻醉 低位腰硬联合麻醉。

1.4.3手术方法 消毒铺巾后扩肛后三组对痔核的处理如下：对照组根据主痔区和自然间隔做分界，先处理主要痔核，从隆起边缘外1.5 cm左右行“v”切口，并逐渐游离皮下血管组织达齿线上0.5 cm，修剪切口呈放射状，并尽量多保留肛管直肠粘膜更多游离粘膜下痔血管组织，于基底部用血管钳钳夹游离组织以及粘膜，用7号黑丝线于钳下结扎牢固，距离线结0.5 cm剪除多余组织，这样只处理3～4个主要母痔核，同时保持结扎痔核的顶端以及底端如犬齿状分布。其余较小外痔，因考虑过多结扎可能在麻醉状态下保证肛管口径容2横指顺利通过；引起狭窄不予以进一步处理，待其自然萎缩。

治疗组1尝试较大痔核一般分成2～3个痔核处理，其余较小外痔，用尽可能小的放射状切口外剥内扎，结扎处理同主痔核，但必须保留痔核间粘膜宽度为0.6～0.8 cm，这样保持切口呈线形[3]。可以处理到6～8个痔核(包括母痔核单独作为一个整体)。同样在麻醉状态下保证使肛门能够轻松容纳两指为宜[4]；

治疗组2在治疗组1的基础上除了在处理大小痔核上相同之外，同时根据结扎痔核间粘膜紧张程度选择一两处明显紧张处予以粘膜下缘作沿肛管纵轴中间由下向上1～2 cm侧切，同时将对应部分选择1～2处稍大的外痔剥切创面切开外括约肌皮下部、浅部，部分内括约肌下部，配合电刀电凝止血，使肛门能够轻松容纳两指为宜，以达到松解肛门括约肌作用。

上述三组手术完毕，均用络合碘消毒肛门，并用亚甲蓝注射液2 ml + 0. 75% 布比卡因针5 ml + 生理盐水注射液10 ml均匀混合后[5]，创面由浅入深向皮下、粘膜下、括约肌均匀点状注药,一般深达肛门外括约肌皮下部。凡士林纱布条包绕橡皮引流管置入肛门4～5 cm引流，敷料“丁”字绷带固定。

1.4.4术后处理 术后根据患者病情予以导尿(24 h左右拔除)，24 h内尽可能不排大便，根据镇痛效果适当应用口服或肌注镇痛药物，并以抗生素抗炎治疗三天，口服麻仁丸以润肠通便，半流质饮食3天，术后第一天将湿润烧伤膏少量涂抹在无菌纱条表面，置于创面上，无菌纱布包扎。两组均每日换药一次，并配合1∕5000PP液外洗直到创面完全愈合。

1.5观察指标及方法

1.5.1近期主要观察指标[6]①(7d)肛缘水肿。轻度: 水肿仅限1 处或面积< 1 /4 肛周; 中度: 水肿1 处以上或面积在1 /4 ～1 /2 肛周; 重度: 水肿呈弥漫性或面积> 1 /2 肛周。②(3d)出血: Ⅰ度: 便后手纸带血或粪便外带血少量; Ⅱ度: 大便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血者; Ⅲ 度: 除上述症状外并出现出血性休克，需特殊处理者③(10 d)肛门失禁，按芬兰学者Hihunen的标准。部分失禁: 肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤; 完全失禁: 肛门对成形大便不能控制。

1.5.2愈合时间 指术后第1 天起到创面全部被粘膜及表皮覆盖需要的时间。我们用直肠镜做定期随诊观察确认。

1.5.3远期观察 术后门诊随访6个月：①肛门狭窄。轻度: 大便变细，指诊时示指能通过，但肛门口较紧; 中度: 大便排出困难，指诊时示指通过较困难; 重度: 大便排出极困难，指诊时示指不能纳入肛内。②皮赘残留，指肛缘尚有外痔皮赘残留。③复发，指伤口愈合后又出现便血、肛门肿物突出或伴有疼痛。④肛门失禁，按芬兰学者Hihunen的标准。部分失禁: 肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤; 完全失禁: 肛门对成形大便不能控制。

1.6统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以χ2表示，组内治疗前后比较采用t检验，组间比较采用成组t检验。P<0.05，为差异有统计学意义。

2 结 果

三组均治愈。

2.1三组患者治疗前后愈合时间比较:三组彻底愈合(13 d～28 d),愈合时间有显著差异性:对照组( 25 ± 4.5 d) 治疗组1: ( 18 ± 2.5 d),治疗组2(21± 2.6d),治疗组1和2 愈合时间相差不大,治疗组2愈合时间介于治疗组1和对照组之间，对照组愈合时间明显大于治疗组 (P<0. 01)。

2.2三组患者治疗后 近期术后并发症主要观察指标比较见表1。

对照组、治疗组1、治疗组2能够直接观察出便血、水肿、肛门失禁症状有明显改善。

表1 术后并发症主要观察指标比较

2.3术后3～6个月观察指标情况三组患者治疗前后远期观察比较

表2 三组患者治疗前后远期观察比较

注 与对照组比较：*P<0.05**P<0.01. 与治疗组1比较：#P<0.05，##P<0.01

3 讨 论

环状混合痔在当今痔疮治疗中，西医传统外剥内扎手术的改良仍然在继续进行，治疗较为棘手，即便是现在临床上推广的微创手术痔上粘膜环切钉合术(PPH) 对于极为严重的环状混合痔，为保持肛门术后的美观以及防止可能的复发，增强患者术后的满意度，也避免不了对外痔的外剥内扎的局部处理，探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[7]。

该治疗方案主要针对的是环状混合痔的三大并发症之一肛门狭窄，据统计, 医源性肛门狭窄占全部肛门直肠狭窄的44%[8]。方案中，对于疼痛这一并发症由于引用了亚甲蓝布比卡因混合液创面注射[9]这一措施，术后患者疼痛已经基本解决而不作特别观察，为预防肛门狭窄我们在手术方式上增加了肛管粘膜配合浅括约肌松解，虽然侧切术的弊端是多加大或增多创面，损伤正常皮肤及肌肉组织，造成创面周围组织的塌陷[10],并且个别病员可有排便不尽感，但经观察一周后均不明显，这与部分感觉神经裸露有关，而很快有肉芽及粘膜表皮覆盖后症状消失。该方案统计资料显示从愈合时间上来看治疗组2并未明显延长于治疗组1，而传统的外剥内扎组由于创面较大愈合时间最长，而且远期术后并发症明显增多如皮赘，肛门狭窄等。笔者分析认为这主要是因为在环状混合痔手术中，粘膜的存留与痔核的切除这一矛盾具有此消彼长的关系，而解决这一矛盾的锲机恰恰在于可以用小的粘膜损伤进而得到更好的手术效果，在一般观点认为要保持“结扎点不要在同一个平面上”[10],然有述：“在实际工作中，即使采用错位结扎，我们在术毕指诊时仍能扪及肛管直肠紧窄环”[11]。说明这一措施对避免肛门狭窄是非常有限的手段，问题的矛盾可能不仅仅在于对肛门括约肌的松解上,甚至是括约肌的松解位于次要的因素,大多数人认为粘膜的破坏会造成感觉性肛门功能障碍，当ATZ 上皮损伤，肛门自制便会出现障碍，特别是液体内容物，导致感觉性大便失禁[12]，但笔者认为这种损伤出现的前提是有明显的粘膜损伤才会发生，单纯一两处局部“线形”松解造成的小的倒“v”形创面不会出现上述结果，治疗组2无一例肛门功能失禁就说明了这一点，相反由于能够更好地做到粘膜的松解而减少了括约肌包括浅括约肌的损伤以及深括约肌的误伤，所以我们更强调对粘膜进行松解，这样更好地保留了肛门括约肌功能，以便更充分的进行多痔核的处理，保持手术后肛门的整洁美观，统计资料亦证实治疗组2术后水肿以及愈合后皮赘均不明显(P<0.05)，术终检查肛门口径很容易达到三横指。虽然小的增加了创伤，而愈合时间并未明显延长的原因，考虑是松解造成的创面给了粘膜后期适应性的增长最终覆盖了创面，从而相对增加了肛门周径；由于创面相对不大，粘膜生长速度相比较皮肤的生长速度要快，这一因素造成愈合时间比想象的要快许多。尽管创面小有增加，但由于配合电凝止血以及术后湿润烫伤膏创面涂抹的辅助应用，其术后出血并不明显。术后引流通畅也未有感染病例发生，其复发率也很低P<0.05术后效果值得肯定。

综上所述，肛管粘膜合并浅括约肌侧切法治疗环状混合痔恰恰符合“既要求一次性彻底根治痔核、又不能造成肛门狭窄等并发症及后遗症”的环状混合痔的手术治疗原则[13]。相比微创治疗环状混合痔的PPH手术，治疗费用低，较外剥内扎皮桥潜行剥离术、外剥内扎加皮桥断端吻合术治疗环状混合痔在实际操作中简便易行，手术时间短，无明显不良并发症发生，在临床仍值得推广应用。

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