原发于髂骨的原始神经外胚层肿瘤1 1例

王翀，覃建朴，曹广如，敖俊

病例报告

原发于髂骨的原始神经外胚层肿瘤1 1例

王翀，覃建朴，曹广如，敖俊

遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州遵义563000

1 病例资料

陈某，女，17岁，因“活动时右下肢酸软6+月，右髂腰部疼痛1+月”于2009年5月7日入院。患者6个月前发现活动时感右下肢酸软，无明显疼痛，卧床休息后可缓解，当时未在意，未到医院诊治。1个月前出现活动时右髋部疼痛，随活动量的增加而加重，卧床休息后可消失，无明显的静息痛及夜间痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷呼吸困难，无咳嗽咳痰及咳血，无低热盗汗，体重无明显变化。入院查体：生命体征平稳，一般情况可，KPS评分90分，神志清，合作，强迫体位，患者行走呈轻度跛行，右髂骨部较对侧略高，外形轮廓不如对侧清晰，局部无青紫瘀斑及溃疡等，局部皮肤感觉略减退，局部有压痛，无明显的放射痛，触之犹如压乒乓球样触感及触响。双下肢皮肤感觉未见明显异常，右下肢各关节活动自如，右下肢无明显肌萎缩，右下肢肌力5级，Thomas征及“4”字征右侧可疑阳性，左侧阴性，右跟膝腱反射存在，Babinnski征等病理征阴性。血液生化检查无明显阳性发现。X线示：右髂骨恶性肿瘤（图1）；CT示：右侧髂骨翼见膨胀性骨质破坏，大片皮质缺损，内有条索状残余骨嵴，周围有约101 mm×100 mm×89 mm软组织团块，边缘光滑，其余骨盆组成骨未见异常。印象：右髂骨恶性肿瘤（图3、4）。于2009年5月11日在局麻下行“右髂骨病灶取活检术”，病理诊断：（右髂骨）PNET瘤。免疫组化结果示：肿瘤细胞表达Vimentin（+），CD99（+），S-100（+），PAS（+/-），LCA（-），Syn（-），CgA（-），CK（-）（图5、6）。肺部CT：双肺下叶近胸膜缘见多发小结节影，边缘毛糙。右肺中叶见条索状密度增高影，余肺密度未见异常。气管支气管通畅，纵膈如肺门未见肿大淋巴结，心脏及大血管未见异常。印象：双肺下叶多发小结节影，不排除转移瘤（图2）。家属放弃手术，遂转入肿瘤科行放、化疗，2个月后死亡。

2 讨论

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroetodermal tumor,PNET）为神经嵴衍生的较原始肿瘤，主要由原始神经上皮组成，可伴有多分化的潜能，组织形态上属于小圆细胞类的恶性肿瘤，其恶性程度甚高［1-7］，侵袭性强，易发生远处转移且转移迅速［8］，它可分为中枢性及外周性两类，外周性PNET可发生于软组织、骨、腹膜后、盆腔、胸壁和肺组织等［1］，本例属于外周性，本病的发病率极低，而原发于髂骨的PNET国内外少见报道。

PNET在临床上认识较晚，自1918年Stout报道首例pPNET后，文献中仅有少数病例被报道。1973年Hart和Earle首先描述并命名。1983年，Rorke、Becker 和Hinton提出中枢神经系统内主要由未分化的神经外胚层细胞组成的肿瘤都命名为PNET。1993年WHO颁布的《原发性骨肿瘤和瘤样病变的新分类》中才列出PNET的疾病分类［6］。在2000年的WHO神经系统肿瘤分类中，PNET则是指小脑髓母细胞瘤以及发生于小脑以外，中枢神经系统其他部位，肿瘤形态学上与小脑髓母细胞瘤不能区分的肿瘤。

血液生化检查可无明显阳性发现，部分患者有血沉增快，多不伴体温升高［1］。

影像学检查发生于骨组织者呈溶骨性改变，破坏区与正常骨之间界限不清，无骨膜反应，破入软组织者可见软组织肿块；发生于软组织者肿块生长迅速，边界不清，并可出现肿瘤周围组织水肿［1］。

病理表现：肉眼所见，肿瘤灰白色，切面可呈鱼肉状，较大的肿瘤内可有出血坏死。镜下所见：⑴光镜下肿瘤细胞呈大片状或巢状生长，间质成分少，肿瘤细胞较小，呈圆形、卵圆形或梭形，细胞质较少，核染色质呈细颗粒状，可见1~3个核仁，有较多核分裂相。肿瘤组织中可见灶状坏死和片状坏死，并伴有特征性的Homer-Wright（H-W）菊形团的排列［1-2］；⑵免疫组化：绝大多数PNET患者肿瘤细胞膜上表达CD99、VIM，并表达2种以上的神经分化标志物如NSE、SYN、S-100等，并且PAS（-）［2］；⑶经电镜检查证实细胞内含有神经内分泌颗粒［1］。

分子生物学研究表明，PNET中存在染色体移位现象，90％以上的Ewing肉瘤和PNET存在t（11；22）（q24；q12）交互性移位，即其22q12染色体的EWS基因和11q24染色体上的ETS家族基因产生重排融合［9］，产生EWS/FLI-l融合基因，编码的蛋白（细胞膜表达MIC2基因产物CD99［10］）可用CD99抗体检测，这些新的融合基因和新的蛋白质具有疾病特异性，以上遗传学指标将来可能会应用于PNET的诊断和鉴别诊断，并期望能找到作用靶点，从而能够从基因水平治疗本病［11］。

图1 骨盆正位X线，可见骨质破坏

图2 胸部CT平扫，可见肺部转移病灶

图3 、4骨盆CT平扫+三维重建，可见骨质破坏

图5 、6病理活检图片

目前，PENT治疗尚无成熟有效的治疗方案，并且无统一标准［3］，包括全身治疗和局部治疗。许多PNET患者就诊时已产生广泛的亚临床转移，即使手术或放疗达到局部的有效的控制，但大多数患者仍在数月内发生转移。因此，目前多以新辅助化疗和保肢为目的的肿瘤切除后肢体重建的综合治疗为主［4-5］，即在手术前便开始化疗，术后继续化疗，目的在于防止复发和转移。这种新辅助化疗方法不仅能消灭亚临床转移，还能使原发瘤体积缩小。使得广泛切除能施行，达到局部根治的目的。手术完全切除肿瘤病灶仍是本病的主要治疗手段，但又要尽最大努力保留功能［4］，术前应根据影像学检查确定手术切除范围。切除边缘应距肿瘤反应层一定的距离，化疗效果明显的2 cm，不明显的应>3 cm。本例肺部CT提示有转移，与患者家属充分沟通后，其家属选择放弃手术治疗，要求转入肿瘤科行放、化疗，2个月后死亡。

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2013-12-05

王翀，主治医师，医学硕士，E-mail:wch8308@163.com

敖俊，主任医师，医学博士，E-mail:ao00jun@163.com