杂交手术在治疗肢体动脉栓塞疾病中的应用

史帅涛，张克伟，王国权，李坤，符晓阳，李天晓，翟水亭

·血管介入Vascular intervention·

杂交手术在治疗肢体动脉栓塞疾病中的应用

史帅涛，张克伟，王国权，李坤，符晓阳，李天晓，翟水亭

目的探讨DSA下采用杂交手术（动脉切开取栓联合腔内治疗）治疗肢体动脉栓塞的临床效果。方法2011年6月—2013年6月对82例91条（上肢8条，下肢83条）肢体动脉栓塞患者采用杂交手术进行治疗。术中常规行肢体动脉造影，导丝通过栓塞部位，沿导丝送入Fogarty导管进行单纯取栓或球囊辅助下取栓，术后根据复查造影结果，选择联合应用腔内置管溶栓术、球囊扩张成形术或支架植入术。术后随访3～36个月，观察患肢缺血症状改善情况、保肢率等。结果82例患者共91条肢体均手术成功，其中球囊辅助下取栓6条，取栓后联合置管溶栓24条，联合球囊扩张成形术11条，联合支架植入术4条。术后保全肢体76条，保肢率83.5%，遗留功能障碍11条，肢体完全康复65条，占71.4%，死亡7例。随访期间原病变血管血流保持通畅。结论杂交技术治疗肢体动脉栓塞有较高的保肢率和治愈率，效果良好。

动脉栓塞；Fogarty导管；腔内治疗；杂交手术

肢体动脉栓塞起病急，进展快，可威胁患肢的生存及患者的生命，及时开通血管恢复血流灌注是治疗的关键。本文报道我院采用DSA下动脉切开取栓联合腔内手段的杂交手术治疗82例肢体动脉栓塞患者，取得较好疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2011年6月—2013年6月收治82例91条肢体动脉栓塞患者，其中男43例，女39例，年龄28～87岁，平均（56.8±31.2）岁。所有患者均有明显的急性动脉缺血症状和体征，突发下肢剧烈疼痛和麻木，继而出现运动障碍、皮肤苍白或紫绀，皮温下降，不能触及患肢远侧动脉搏动。彩色多普勒超声检查证实肢体动脉栓塞68例，占82.9%；CTA检查证实14例，占17.1%。病程为4 h～65 d，其中4例（4.9%）在6 h以内，24例（29.3%）在6～24 h，28例（34.1%）在24～48 h，19例（23.2%）在3～7 d，7例（8.5%）＞1周。根据Rutherford分级［1］，91条肢体中Ⅰ级11条，Ⅱa级34条，Ⅱb级41条，Ⅲ级5条；急诊手术64例，占78.1%，限期手术18例，占21.9%。

82例中，伴高血压病30例（28.0%），糖尿病34例（41.4%），房颤64例（78.0%），风湿性心脏病21例（25.6%，其中伴有房颤19例），缺血性心脏病52例（63.4%，其中伴有房颤41例），腹主动脉瘤2例（2.4%），巨大心房黏液瘤1例（1.2%）。

1.2 一般治疗

确诊肢体动脉栓塞后立即给予低分子肝素钠6 000 u/12 h皮下注射，合并房颤者同期给予口服华法令抗凝，调节凝血功能，凝血酶原时间国际正常化比值在2.0～3.0［2］；2例患者给予抗凝药物利伐沙班治疗［3-4］；并给予口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100 mg/d，静脉滴注前列地尔和血栓通等。

1.3 手术方法

1.3.1 造影穿刺入路选择单侧下肢动脉栓塞者选择健侧股动脉穿刺，双侧下肢动脉栓塞者选择肱动脉入路，上肢动脉栓塞者选择股动脉入路。穿刺完成后引入猪尾导管行主动脉DSA造影，了解主动脉及一级分支管壁形态及管腔通畅情况，置换弯头导管（如4 F Cobra导管、猎人头导管）行超选择性患肢动脉血管造影，了解阻塞的位置、形态、范围、侧支循环及流出道等情况；并在导丝导管相互配合下通过阻塞段血管，评价血栓新鲜/陈旧情况及取栓预期效果，并对阻塞段以远的动脉行血管造影，评估阻塞动脉远端流出道通畅情况。

下肢动脉栓塞患者均采用腹股沟韧带下方斜行切口，显露股浅、股深和股总动脉，分别绕以阻断带。在股动脉前壁作一横行小切口，引入导丝及单弯导管，透视下通过栓塞血管并使导丝头端越过栓塞部位，沿导丝置换入双腔Fogarty导管，透视下经导管腔注入经生理盐水稀释的对比剂，使球囊充盈膨胀与动脉管腔大小相当，然后回撤导管，血栓随球囊拉出，即见切口搏动性喷血或返血；取栓后切口喷血或返血不满意者可再次引入Fogarty导管取栓，但一般不超过3次，以防血管内膜损伤。Fogarty导管大小根据栓塞血管直径选择，髂动脉、股动脉栓塞可选用5 F或6 F，股浅动脉、腘动脉或胫腓干、近段胫前动脉栓塞可选用4 F或3 F。髂动脉起始处的血栓，引入Fogarty导管前在对侧髂动脉放置直径12mm球囊进行保护，防止栓子的第2次栓塞。如果合并腹主动脉分叉部骑跨型栓子，应同时切开双侧股动脉取栓以防取栓时发生对侧动脉栓塞。

上肢动脉栓塞患者均采用肘窝上纵行切口，显露肱动脉下段，同样方法导丝、导管配合开通栓塞部位后置换入3 F双腔Fogarty导管，透视下可取出锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉内的栓子。

取栓后造影复查，发现阻塞段远端血管残存栓子者予以留置导管溶栓，管腔狭窄或并发动脉夹层者，予以行球囊扩张成形（图1）或支架植入术（图2）。

用5-0 Prolene无创缝合线缝合动脉切口，逐层关闭手术切口。

2 结果

82例患者的91条肢体在透视下单纯动脉切开取栓46条，球囊辅助下取栓6条，取栓后辅助导管接触溶栓治疗24条，球囊辅助成形术11例，支架成形术4例。

82例患者均成功实施取栓手术。围手术期死亡7例（3例为双侧肢体栓塞），占8.5%。术后肢体发凉、疼痛等缺血症状均有不同程度改善。5条肢体行二期截肢（趾）术（术前评估Ⅱa级1条，Ⅱb级2条，Ⅲ级2条），保全76条，保肢率83.5%。11条（12.1%）肢体遗留功能障碍（术前评估Ⅱa级3条，Ⅱb级5条，Ⅲ级3条），共65条肢体完全康复（71.4%）。随访3～36个月，1例为第2次肢体栓塞而住院治疗，3例有间歇性跛行症状，无静息痛及肢端溃疡病例。

围手术期死亡的7例患者中，3例死于术后严重的多器官功能衰竭、电解质紊乱，2例死于急性心肌梗死，1例死于心脏功能衰竭，1例死于术后急性脑栓塞。术后肢体再灌注损伤76条，占83.5%，出现筋膜室综合征12条，占13.2%，6条行切开减压术。

图1 动脉切开取栓，联合球囊成形术

图2 动脉切开取栓，联合支架植入术

3 讨论

Fogarty球囊导管取栓是肢体动脉栓塞的首选有效治疗方法。单纯的Fogarty取栓带有一定的盲目性，特别是近年来，急性动脉栓塞的病因在发生变化，以冠状动脉粥样硬化性心脏病占首位，为60%～70%［5］。本组病例中合并有缺血性心脏病52例，占63.4%，也揭示了这一临床特点。此类患者通常伴有周围动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，可造成术中Fogarty导管插管困难，并可能导致取栓失败。本次研究剔除在肢体动脉硬化基础上合并急性动脉血栓形成者，因有一部分患者在临床症状上难以与急性动脉栓塞相鉴别，需经DSA等影像学检查确诊［6］。

介入技术的导管接触溶栓治疗，对急性下肢动脉栓塞也有一定疗效，而且血管无切口，对血管内膜损伤小，对小动脉特别是小腿远端及侧支血管血栓也有效，由于是逐步开放血流，缺血再灌注损伤小。但导管溶栓起效较慢，而且大部分动脉栓塞的栓子来自于心脏或大动脉，主要成分是陈旧性血栓或脱落的粥样斑块，对溶栓药物可能不敏感［7-8］。

杂交手术是在同一空间和时间内应用心血管介入与外科手术的复合技术，充分发挥心血管介入治疗和外科手术的优势，治疗复杂的心血管疾病。相对于单纯外科切开取栓治疗肢体动脉栓塞而言，杂交治疗可发挥心血管介入的腔内造影和腔内开通优势，并可指引Fogarty导管越过栓子，提高插管及取栓效率。另外，对于远端直径较细血管内的栓子，经股动脉或肱动脉切口即可取出，避免其他部位第2次切开探查取栓［9］。

对于急性下肢动脉栓塞而言，6 h内是干预的最佳时机。但由于不全栓塞或侧支循环开放等原因，有更长缺血时间的患者有时也能获得良好的手术效果。本组中6 h内能接受急诊手术切开取栓的仅有4例，其余78例（94.9%）病程均超过6 h。因此，急性缺血的时间已不再是手术与否的决定性因素。但病程较长的患者，栓塞血管管壁炎性反应、血栓机化及血管壁粘连造成插管困难，加大取栓难度，甚至单纯取栓无法恢复血流通畅，另外也增加取栓后血管破裂损伤的风险。杂交治疗可明显降低上述不利因素的影响，增加手术成功率。本组病程超过7 d者7例，5例联合腔内成形术，其中因机化血栓导致残留狭窄行球囊扩张3例，因夹层形成行支架植入2例，没有因缺血改善不明显而行二期血运重建手术的病例。

目前认为Ⅰ级肢体缺血不需要立即手术，可以进一步观察，Ⅱa级是行血流重建术的最佳时机，对Ⅱb及以上分级的急性缺血肢体，原则上应争分夺秒，尽早作血流重建术，以恢复缺血肢体组织血供。在此情况下，任何时间的拖延或等待不必要的检查及B超、CT及MRI等都会延误或丧失治愈时机，应抓紧时间尽早手术［10］。术前评估肢体缺血程度是选择治疗方案的最重要参考因素，直接影响预后结果。动脉切开取栓术前先行下肢动脉造影，通过造影可明确阻塞的范围、程度和病因，可直接评估患者血供及临床预后，减少了术前辅助检查时间，为患者争取有效的治疗窗口期。另外，杂交手术为急诊患者提供了一站式治疗模式，是最为高效的绿色救治通道。

肢体动脉栓塞患者术后最大的风险来自于肢体血流灌注恢复后坏死物质及有害因子吸收导致的电解质紊乱、多脏器功能衰竭等，严重时可危及生命。血供恢复后肢体出现骨筋膜室综合征，可加重肢体原有的缺血损伤，导致患肢术后功能恢复不良，甚至坏死。本组患者围手术期死亡7例，其中筋膜室综合征12条肢体，与文献报道相近［1-2］，但均无手术直接相关死亡及并发症的发生。

结合本组治疗经验，我们认为杂交技术有以下优势:①动脉切开取栓术前先行下肢动脉造影，可评估栓塞程度、栓子性质，指导治疗，预测预后；②术中能引导取栓导管顺利进入靶血管，甚至远端胫前、胫后动脉或尺、桡动脉［10］，避免不必要的更换入路而再次切开探查；③在术中能即时获得DSA对取栓效果的评估，取栓后适时造影能确定取栓的彻底性，判断预后；④根据取栓情况，可联合应用腔内置管溶栓、球囊扩张、支架植入等多种组合技术，提高血运重建成功率；⑤对合并有动脉硬化局限性狭窄患者，可以利用球囊导管进行适当扩张，必要时辅以支架植入术，提高开通成功率。

总之，DSA下动脉切开取栓联合腔内治疗的杂交技术是肢体动脉栓塞的一种有效的治疗方法，提高闭塞段血管开通率，有较高的临床保肢率和治愈率。

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The application of hybrid technique in treating arterial embolism of limbs

SHIShuai-tao，ZHANG Ke- wei，WANG Guo-quan，LIKun，FU Xiao-yang，LITian-xiao，ZHAIShui-ting.Department of Vascular and Endovascular Surgery，Henam Province People’s Hospital，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

ZHAIShui-ting，E-mail:zhaishuiting2008＠163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the hybrid technique，i.e.arteriotomic thrombectomy together with endovascular therapy，in treating arterial embolism of limbs.M ethods During the period from June 2011 to June 2013 at authors’hospital，hybrid operation was carried out in 82 patients with arterial embolism of limbs.A total of 91 diseased limbs，including 8 upper limbs and 83 lower limbs，were treated.Arterial angiography of the extremity was routinely performed first，which was followed by catheterization.A fter the guild-wire passed through the clot a Fogarty catheter was inserted along the guildwire，and under DSA monitoring embolectomy or balloon-assisted thrombectomy was performed.Based on the postoperative angiography findings，transcatheter thrombolysis，balloon angioplasty and/or stenting were emp loyed.A ll the patients were followed up for 3-36 months.The improvement of limb ischemia and the limb salvage rate were analyzed.ResultsHybrid operation was successfully performed in all patients.The procedures included balloon-assisted embolectomy（n=6），transcatheter thrombolysis following embolectomy（n=24），balloon angioplasty following embolectomy（n=11）and stenting following embolectomy（n=4）.Limb salvage rate was 83.5%（76/91），leaving dysfunction in 11 limbs.Comp lete recovery was obtained in 65 limbs（71.4%），and 7 patients died during perioperative period.During the follow-up period，the previously diseased arteries remained patent.ConclusionFor the treatment of limb arterial embolism，the hybrid operation has higher limb salvage rate and cure rate.（J Intervent Radiol，2014，23:206-209）

arterial embolism；Fogarty catheter；endovascular treatment；hybrid operation

R543.5

A

1008-794X（2014）-03-0206-04

2013-10-11）

（本文编辑:侯虹鲁）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.006

450003郑州河南省人民医院，血管外科

翟水亭E-mail:zhaishuiting2008＠163.com