经导管前列腺动脉栓塞术治疗前列腺增生

谢宜兴，卢川，程永德

·专论Special comment·

经导管前列腺动脉栓塞术治疗前列腺增生

谢宜兴，卢川，程永德

前列腺动脉栓塞术（PAE）是通过栓塞双侧前列腺动脉从而阻断前列腺的大部分血供，使部分前列腺组织缺血坏死，前列腺体积缩小，临床症状缓解，达到治疗前列腺良性增生的技术。该方法简单、方便、可重复性好。本文对该技术的历史、前列腺的血供、适应证、禁忌证、操作步骤、疗效和局限性等进行阐述。

前列腺增生；介入栓塞；前列腺动脉

前列腺增生是中老年男性的常见疾病，50～90岁发生前列腺增生的比例逐年上升［1］，临床症状多表现为膀胱出口处梗阻，进行性排尿困难等下尿路综合征（LUTS）［2］。有40%患者因出现临床症状而确诊［3］，症状严重时可影响患者的日常生活。前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization，PAE）是一种微创手段，通过对前列腺供血动脉注射栓塞剂阻断前列腺血供，从而使前列腺组织部分缺血坏死、消融成腔，最终导致膀胱以下梗阻解除和症状缓解。此技术是目前对无法接受或不愿接受手术治疗患者的新治疗方法。现对该技术的发展、适应证、禁忌证、操作步骤、疗效和局限性等进行阐述。

1 PAE的发展史

从1978年至今，诸多文献报道了PAE用于治疗活检后或前列腺切除后的严重出血［4-7］，受此启发，郝树铭等［8］为国内首次报道该技术者，但因文献发表在国内杂志，未被国际学术界认识。DeMeritt等［9］于2000年发表了第1篇病例报告，2010年Carnevale等［10］发表了对2例患者进行PAE的初步研究结果。与此同时，动物实验也在开展。Sun等［11］对10条前列腺增生比格犬模型进行PAE，得出该法是一种安全的可引起前列腺梗死的技术，并观察到巨大的空洞占据了栓塞处的前列腺组织。Jeon等［12］对9条前列腺增生比格犬模型进行PAE，认为该法可缩小前列腺体积，且无严重并发症。Sun等［13］还对16只前列腺增生的猪进行PAE，未出现并发症，对性功能无明显影响，且前列腺体积明显缩小，病理结果为前列腺周围组织萎缩。Brook等［3］对9条前列腺增生比格犬模型的前列腺用不同直径颗粒进行栓塞，认为300～500μm和500～700μm的颗粒能得到更好的实验结果。

2 前列腺血供

PAE操作的关键是找到前列腺的供血动脉，Bilhim等［14］认为，前列腺是双重动脉供血器官，血管分为前侧前列腺动脉和尾侧前列腺动脉。前侧动脉主要供应中央腺体和前列腺增生的结节，为手术时主要栓塞动脉。尾侧动脉主要供应外围和尾部腺体。2支动脉共干者占60%，各自起源的占40%。Bilhim等［15］研究25例患者共50支前列腺动脉的CTA和DSA影像，发现来自阴部内动脉28支（56%），臀阴动脉干处14支（28%），闭孔动脉6支（12%），臀下动脉2支（4%），见图1。Clegg［16-17］通过大量尸检和文献复习得出大多数人的前列腺血供来自前列腺-膀胱动脉，另外，在32.1%的病例中，直肠上动脉参与供血。

图1 前列腺动脉起源示意

高元安等［18］研究72例共237支前列腺动脉的DSA影像，其中源自膀胱下动脉69支（29.1%），髂内动脉63支（26.6%），阴部内动脉52支（21.9%），直肠下动脉29支（12.2%），膀胱上动脉14支（5.9%），闭孔动脉8支（3.4%），臀下动脉2支（0.84%）。72例中有37例有优势动脉，共计65支，这一理论为优势栓塞提供了基础。李光忠等［19］报道对15具尸体（30侧，125支前列腺动脉）解剖，源自膀胱下动脉92支（73.6%）占多数，而起自直肠下动脉者14支（11.2%）次之。

由此可见，不仅国内外的文献报道有较大差距，国内文献报道也不尽相同，这可能与地域、种族差异有关。而且，前列腺多数情况下由多支动脉供血，供血动脉的解剖结构复杂多变，寻找时需注意选择优势支。

3 适应证［20-21］

PAE的适应证目前并无循证医学证据或专家共识，一般认为，年龄＞40岁的男性患者，前列腺体积大于30 cm3，诊断为前列腺良性增生并合并严重下尿路症状，药物治疗6个月效果不明显，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）＞18分，生活质量评分（QoL）＞3分，或有急性尿路梗阻症状药物治疗无效者。此外，还应包括拒绝手术治疗的患者及体弱或合并严重内科疾病不能耐受外科手术者。

4 禁忌证［20-21］

PAE的禁忌证目前也无循证医学证据或专家共识，一般认为，术前已经超声或PSA监测证实的恶性肿瘤，大的膀胱憩室，大的膀胱结石，慢性肾衰竭，CTA证实的髂内动脉或前列腺动脉的过度迂曲、硬化，活动的尿路感染，凝血功能异常，逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱。此外，还应包括碘过敏者，心、肝功能严重障碍者，血管畸形者。前列腺动静脉瘘也可以作为一个相对禁忌证。

5 术前准备与术中用药［22-23］

在术前应认真了解患者病史，完善术前检查，明确手术适应证，排除手术禁忌证。有条件情况下术前应行前列腺CTA以初步明确前列腺供血动脉的走行，有无硬化迂曲等。还要了解患者的临床症状国际评分，如IPSS、QoL、国际勃起指数评分（international index erectile function，IIEF）等，综合以上结论，制定合理的栓塞方案。在药品的使用上，国际上普遍认为，在术前2周停止使用前列腺药物，术前2 d至术后10 d使用抑酸药如奥美拉唑20 mg，每天1次，抗炎药如萘普生1 000 mg/次，每天2次，抗生素左氧氟沙星750 mg/次，每天2次。手术当天早晨和术后8 h各使用1次上述药物。术中，止痛药（酮咯酸氨丁三醇30mg）和抗炎药（安乃近2 g）须经静脉输注。

6 操作步骤［2，8，22，24-25］

首先阴部备皮，插入弗雷尿管并在球囊内注入稀释的对比剂作为对比。然后在局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入5 F导管鞘。将5 F Cobra导管插入左侧髂内动脉，将机头调整至同侧斜位35°，头侧10°进行造影，即可得到PROVISO（P:internal pudendal阴部内动脉，R:middle rectal直肠中动脉，O:obturator闭孔动脉，VI:inferior vesical膀胱下动脉，S:superior vesical膀胱上动脉，O:Oblique view斜位像）影像。用导丝和微导管超选择进入前列腺供血动脉，造影证实后，将1 m l PVA颗粒混合到80m l生理盐水和对比剂溶液中，充分混匀后，用3 m l注射器通过微导管缓慢注射，此时可观察到前列腺动脉血流逐渐缓慢并接近停滞，直至前列腺血管床不显影（图2）。在PVA颗粒的选取上，国际上普遍采用直径100～300μm的Embosphere Microspheres。左侧栓塞完毕，造影证实供血动脉已被阻断，用成襻法，将微导管插入右侧髂内动脉，造影明确前列腺供血动脉后，用导丝和微导管插入右侧前列腺供血动脉，栓塞方法同左侧，栓塞完毕后造影确认右侧前列腺动脉已被栓塞（图2）。撤除所有导管，拔出导管鞘，按压穿刺部位20min，绷带包扎。

图2 双侧前列腺动脉栓塞前后［引自:Pisco JM等.JVasc Interv Radiol，2011，22:11-19］

7 并发症［23-29］

7.1 与介入操作技术相关的并发症

如导丝导管断裂、血管穿孔，内膜撕裂，腹膜后血肿等，多由操作不当引起。因此，提高术者的操作水平和经验，使用更安全的器材可减少此类并发症的发生。一旦发生血管穿孔，可用球囊导管扩张压迫穿孔部位以止血，必要时行外科手术治疗。为了减少放射损害引起的并发症，可以采用低剂量透视模式、准直器等。

7.2 严重栓塞并发症

若患者栓塞后会阴部持续性疼痛，多由误栓导致非靶器官缺血，最常见的为膀胱缺血，保守治疗无效情况下需行外科手术切除坏死的膀胱壁。另外，若患者有术前未被发现的前列腺部位动静脉瘘，栓塞时会导致肺栓塞的发生，必须立即停止手术，抢救患者生命。

7.3 轻度栓塞并发症

并发症有尿道感染（UTI 9%）、血尿（8%）、大便带血（12%）、血精、中轻度疼痛、暂时性闭尿、排尿困难、龟头炎等，还包括一些不良反应，如尿道烧灼感、肛门烧灼感、热感等。一般对患者进行观察，无需治疗。对无改善者加强抗炎药使用和对症处理，症状可缓解和消失。

可见，要预防和减少并发症的出现，认真鉴别靶动脉与非靶动脉非常关键，还要精细操作，遵守无菌规程。

8 术后随访和疗效

PAE术后可通过超声、MRI、CT等方法测量前列腺体积，随访临床症状的改善，通过检测前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）水平了解前列腺变化，也有报道指出，前列腺体积的缩小可能并不是唯一的促进术后症状恢复的原因，而且前列腺大小和下尿路症状的相关性并不大［23，27］。评价PAE的指标主要有前列腺体积、IPSS、国际勃起指数评分（international index of erectile function，IIEF）、QoL、最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）、平均尿流率（AFR）、剩余尿、PSA等。

病理方面，在治疗前，显微镜下可见前列腺有明显的增生性结节［30］，结节主要有以腺体增生为主的腺型结节、混合型结节和以间质增生为主的间质型结节、腺肌型结节、纤维腺瘤型结节。根据治疗后活检结果，Camara-Lopes等［21］观察到，缺血坏死组织被巨噬细胞等慢性炎性反应包围的同时，也有被腺体鳞状上皮化生包围的纤维结节。

较早DeMeritt等［9］报道了1例PAE患者，在术后5个月时，患者前列腺体积由305 m l缩小为160 m l，但12个月时轻度增大至190m l，其IPSS一直未变，PSA从40 ng/m l降至4 ng/ml。Carnevale等［10，26，31］随访11例和2例PAE术后患者19～48个月，技术成功率约75%，临床成功率约91%。前列腺增生用PAE治疗，可以提高生活质量，下尿路症状改善，残余尿减少，并且未发现有阴茎勃起障碍患者。作者还观察到，在栓塞后的前3个月，前列腺体积减少最明显，单侧栓塞患者在前列腺持续减小6个月后，在18个月时，又观察到了前列腺体积反增（在3、6、9个月时分别为54 g、39 g、47.4 g），但症状轻微，IPSS分数始终低于8，最终得出双侧栓塞能维持更长时间的疗效。在另2例患者中，作者并未提供IPSS、IIEF、Qol等的变化。Fernandes等［27］通过中期随访也证实了PAE对性功能无负面影响，临床成功率约85%，IPSS平均减少11分，IIEF增加2.1分，Qol升高1.5分，Qmax从3.1升至4.4m l/s，前列腺体积平均减少20%～30%，PSA减少30%，他们认为，单侧栓塞足以成功达到前列腺缺血的目的从而解除临床症状。Rio Tinto等［29］对103例患者行单、双侧PAE并中短期随访，技术成功率约97.1%，在3个月时，83例患者中，13例无临床效果，临床成功率约84.3%。在中期随访时，也观察到了疗效的存在。在24个月时的随访显示，与术前比较，前列腺体积缩小13.64%，IPSS减少13.5分，IIEF减少1.37分，Qol减少2.4分，Qmax增加65.7%，PSA减少2.5%。作者总结认为失败案例主要归因于单侧栓塞，但并不肯定，并提出多次栓塞治疗，可以提高疗效。同时也得出PAE对性功能无负面影响的结论。Bilhim等［25］对双侧栓塞组随访6.7个月，前列腺体积减小20.5%，PSA下降30.4%，IPSS减少46.2%，Qol减少46.1%，Qmax增加63.9%，IIEF增加24.5%。对单侧组随访7.3个月，前列腺体积减小11.9%，PSA下降26.7%，IPSS减少37.1%，Qol减少33.3%，Qmax增加71.6%，IIEF增加18.6%。作者认为PAE安全有效，可提高患者生活质量，而且双侧栓塞效果好于单侧，技术成功率约93%，双侧栓塞临床成功率约75.7%，单侧为52.6%，并指出，大约有半数患者只要经过单侧栓塞即可达到好的疗效。Pisco等［23］对15例患者随访12个月（平均7.9个月），IPSS减少6.5分，Qol增加1.14分，IIEF增加1.7分，Qmax增加3.85 m l/s，PSA减少2.27 ng/m l，前列腺体积减少26.5 m l，技术成功率约93.3%，临床成功率约71.4%，也认为在前列腺体积缩小的情况下，对性功能无影响。Pisco等［28］还对另外89例患者进行中短期随访，技术成功率约97%，随访6个月时临床改善率为78%，随访12个月时临床改善率约76%。随访24个月时，与基线相比，IPSS减少12.9分，Qol减少2.13分，Qmax增加42.9%，前列腺体积减少11%，PSA减少20.2%，IIEF增加8.3分。通过统计计算，得出IPSS与Qol呈正相关，与Qmax呈负相关等。高元安等［24］通过47例PAE的随访，得出动脉栓塞术是治疗前列腺良性增生的又一新方法，术后2年与术前相比，IPSS减少19.4分，Qol减少3.5分，Qmax增加9.3 ml/s，剩余尿由180 m l减少至几乎为0，前列腺缩小率为41.8%，显效率为89%。兰春虎等［32］治疗1例80岁患者，解决了排尿困难。郝树铭等［8］对15例患者进行3～5个月随访，治疗后IPSS为9.8分，Qol为1.7分，Qmax为13.5ml/s，与治疗前相比有显著差异。另外，还发现6例勃起不坚患者于2～3个月后症状逐渐改善，与术前相同，也证实了PAE对性功能无影响。

由此可见，PAE可以得到确切的疗效，在6～12个月最明显，临床症状改善最大，因此，可以用随访6～12个月的临床症状作为评价PAE成功的标准。对于疗效欠佳者，可采用再次栓塞并且双侧栓塞，会得到更好的临床效果。

9 PAE和其他方法的比较［2，22-23，27-28，33］

外科手术治疗适用于中度至重度下尿路症状（LUTS）、急性尿路梗阻（AUR）或患有其他与前列腺增生相关症状的患者。经尿道前列腺切除术（TURP）是前列腺增生治疗的金标准，对于前列腺体积较大的患者，仍要采用开放切除的方法。如果大量灌洗液吸收到血液循环中，引起严重的并发症——稀释性低钠血症，必须立即停止手术。其他并发症还包括勃起功能障碍、射精障碍、膀胱颈挛缩、泌尿系感染、早期尿失禁等。PAE与TURP相比，疗效相当，但并发症少，而且为微创手段，出血少、感染机会少，且为局麻手术，危险性更小，住院时间缩短，甚至可以当天出院。在性功能方面，也会得到理想的效果。

此外，目前还有一些微创技术如经尿道微波治疗（TUMT）、激光间质消融治疗、经尿道针刺消融术、经尿道热水疗法等，但由于病历较少，报道文献缺乏，无法得到比较肯定的疗效。

10 局限性

目前进行治疗的患者数量较少，且具体情况存在差异，而且先前治疗方案多种多样，尚无大样本可以供统计学研究。前列腺栓塞术由于在DSA透视下进行，且投照部位距离男性性腺非常近，对精子的活性与变异尚无安全性方面的研究。更重要的是前列腺动脉较细，侧支供血较多给治疗带来困难，还值得探索更加安全有效治疗前列腺良性增生的方法。

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Percutaneous prostatic arterial embolization for the treatment of benign prostatic hyperp lasia

XIE Yi-xing，LU Chuan，CHENG Yong-de.College of Radiology，Taishan Medical College，Taian，Shandong Province 271000，China

CHENG Yong-de，E-mail:jrfsxzz@163.com

Percutaneous prostatic artery embolization（PAE）is a kind of technology that can treat benign prostatic hyperplasia through embolizing bilateral prostatic arteries to obstructmostblood supply to the prostate thus to cause prostatic tissue necrosis and the volume reduction of the prostate，resulting in the improvement of the clinical symptoms.This technique is technically simple，clinically convenient and well repeatable.This article aims to make a special comment about the history of PAE，the blood supp ly of the prostate，the indications and contraindications of the technique，the operative procedure，the complications and limitations，etc.（J Intervent Radiol，2014，23:185-190）

prostatic hyperplasia；interventional embolization；prostatic artery

R711.31

A

1008-794X（2014）-03-0185-06

2013-10-21）

（本文编辑:侯虹鲁）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.001

271000山东泰安泰山医学院放射学院

程永德E-mail:jrfsxzz@163.com