经皮内固定联合骨成形术——钢筋混凝土技术治疗六例股骨近端转移瘤

何成建，吴春根，王涛，田庆华，李明华，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

经皮内固定联合骨成形术
——钢筋混凝土技术治疗六例股骨近端转移瘤

何成建，吴春根，王涛，田庆华，李明华，程永德

目的探讨经皮内固定联合骨成形术，即钢筋混凝土技术，治疗可能发生病理性骨折的股骨近端转移瘤的可行性及临床应用价值。方法选取6例无法耐受外科开放手术且即将发生病理性骨折的股骨近端转移瘤患者，应用经皮内固定联合骨成形术治疗。结果6例手术全部成功，术中及术后无患者出现死亡及肺栓塞，随访手术区域未发生骨折。结论经皮内固定联合骨成形术是治疗可能发生病理性骨折的股骨近端转移瘤的安全有效方法。

经皮内固定术；骨成形术；股骨近端；病理性骨折

约80%肿瘤患者最终会有骨转移，产生剧烈的疼痛，甚至引起病理性骨折，严重影响患者的生活质量。转移性骨肿瘤的治疗目标是缓解症状，避免由此引起的病理性骨折等。对骨骼原发及转移性病灶采取必要的治疗措施，具有重要的临床意义。

作为一种新型微创技术，经皮椎体成形术（PVP）应用逐渐得到重视［1］，同时，骨水泥也被越来越多地用在椎体以外部位［2-6］。对于股骨，如果破坏不严重，发生骨折的概率较低时，单纯骨成形术能快速缓解疼痛，迅速恢复功能及提高生活质量，然而，对于即将发生骨折的股骨近端转移瘤，由于单纯经皮骨成形术（pecutaneous osteoplasty，POP）不能提供足够的机械稳定性，仍存在骨折的风险［7-8］。针对这一可能，我们设计出新的手术方法——钢筋混凝土技术，即经皮内固定（interventional internal fixation，IIF）联合POP。

本文报道应用IIF联合POP治疗6例可能发生病理性骨折的股骨近端转移瘤的初步经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料

应用IIF联合POP治疗可能发生病理性骨折的股骨近端转移瘤患者，所有患者必须同时符合如下条件:①股骨近端出现肿瘤转移，且Mirels评分大于8分（表1），发生病理性骨折的风险很高；②由于自身身体状况原因不适合外科开放手术，或拒绝外科开放手术；③年龄大于65岁或预期生存期不超过5年。剔除有如下情况之一的患者:①无法纠正的严重凝血功能异常；②对骨水泥过敏；③严重的心肺功能疾病。2012年5月—2013年8月共有6例患者符合条件并进行了手术，6例患者中男女各3例。平均年龄为（58±22）岁，术前Mirels评分为（9.67±1.37）。

1.2 手术方法

手术在DSA透视下由2名介入医师进行，心电监护仪监测患者术中血压、心率、SpO2以及其他重要生命体征。患者侧卧在手术台上并使患侧向上，健侧下肢屈曲，患侧伸展。经皮局麻后，沿股骨颈中心轴线方向，敲入骨穿针（13 G，库克公司，美国）或（11 G，冠龙公司，中国），当骨穿针针头穿过骨皮质2～3 cm时，拔出针芯，将去除末端的骨穿针针芯放入骨穿针鞘内，然后顺骨穿针针道钉入股骨颈中心轴线，顺着第1支针芯方向再植入另外的针芯。根据情况需要，必要时，顺着股骨干长轴方向采用同样的方法再植入针芯。

表1 Mirels评分系统

完成经皮内固定术后，在透视下，向股骨穿入骨穿针，当骨穿针到达适当位置时，调和骨水泥（Osteo-Firm，库克公司，美国），待黏稠后，分别通过骨穿针，在透视下向病灶内缓慢注入骨水泥，侧位观察时发现骨穿针内的骨水泥缓慢向前方移动，当骨水泥分布满意时，拔出骨穿针并包扎，见图1。

图1 前列腺癌股骨头转移合并骨折，骨水泥成形术操作图

2 结果

6例手术均成功，术后患者生命体征平稳，除1例术后15 d患侧下肢出现静脉血栓，植入静脉滤器并溶栓抗凝治疗后好转外，其余均未出现严重并发症。6例患者直至死亡或末次随访均未出现手术部位骨折。6例患者平均使用（3.8±1.3）支针芯，（32.17±10.27）ml骨水泥，手术时间平均为（90.0± 10.6）min。

3 讨论

众所周知，溶骨性骨转移瘤能够导致病理性骨折，特别是在承重性长骨，如股骨近端。根据Mirels评分系统，预防性内固定术适用于Mirels评分大于或等于8的病变部位［9］。也有学者认为当骨皮质破坏范围大于30 mm时股骨近端转移瘤极易发生病理性骨折［10］。对于预期发生骨折风险较高的部位，最佳的策略就是在骨折发生之前进行手术。其中，外科假体置换或者应用内固定是增加病变部位机械稳定性的标准疗法。

但是，由于骨折发生概率、患者全身状况以及预期生存时间的不同，很难判断是否有必要进行外科开放手术治疗。例如，对于预期生存时间很短的病例来说，手术可能导致损伤加重。一项关于201例股骨近端肿瘤行预防性外科开放手术的回顾性研究发现，这些患者的平均住:天数为19.3 d；住:期间并发症发生率为8%；3个月内发生下肢静脉血栓的概率为3%；手术过程中以及术后3个月内患者病死率分别为1%及13.9%［11］。

作为微创技术，介入治疗为不能行外科开放手术的患者带来福音。然而，对于即将发生病理性骨折的股骨头或股骨颈区域，常规的介入治疗——单纯POP术，在生物力学方面有缺陷。仅行POP术，1年后病理性骨折发生率为40.6%，特别是骨皮质破坏大于30 mm或者小转子区域有骨折史时。Deschamps等［12］甚至认为单纯POP后如果股骨颈区域发生骨折会使后续外科手术治疗难度加大。同样，我:也曾出现1例患者在行单纯POP术7 d后，手术部位出现骨折。

为了克服这一缺陷，我们设计出新的手术方法——IIF联合POP治疗。我们将这一手术方法形象地称为钢筋混凝土技术:去除针尾的针芯能增强横向支持力，同时，骨水泥能固定去除针尾的针芯。尽管这一手术方法带来的机械稳定性不能跟外科假体置换术相媲美，但是对于晚期肿瘤患者的日常生活需要已经足够。

本研究中，我们成功实施了这项技术并且效果明显。“钢筋混凝土技术”作为一种微创技术，除适用于绝大多数患者，另外还有如下优点:①手术引起的失血及损伤很小，可以减少手术部位感染以及肿瘤转移的机会；②可以在局麻下进行手术；③相对于外科开放手术，介入治疗可以明显缩短卧床以及住:时间；④手术过程中，可以联合其他治疗方法，对病变部位进行诊断治疗，如穿刺活检，射频消融以及其他部位POP。

总而言之，IIF联合POP治疗可能发生病理性骨折的股骨近端转移瘤是一种可行的方法。特别对于因为健康状况不适合行外科开放手术治疗的患者，是一种不错的替代治疗方案。作为一种微创技术，不仅能在局麻下进行，而且手术并发症少、住:时间短、效果明显。但是由于本研究治疗例数较少，本技术适宜人群、治疗方案、原则及标准仍需进一步改进及完善。

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Percutaneous internal fixation combined w ith osteop lasty for the treatment of m etastasis of proximal femur：prelim inary experience in six cases

HE Cheng-jian，WU Chun-gen，WANG Tao，TIAN Qing- hua，LIMing-hua，CHENG Yong-de.Department of Interventional Radiology，the Affiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WUChun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical app lication of percutaneous internal fixation（PIF）combined with pecutaneous osteoplasty（POP）for the treatment ofmetastasis of proximal femur with impending pathological fracture.MethodsSix consecutive patients with metastases of the proximal femur，who could notbe able to tolerate conventional surgery，underwent PIF together with POP.The results were analyzed.ResultsThe procedure was successfully accomplished in all six patients.Neither pulmonary embolism nor death occurred in all patients during and after the operation.No fracture at operated area was observed during follow-up period.ConclusionFor stabilization of proximal femoral metastatic lesion with impending pathological fracture，percutaneous internal fixation combined with pecutaneous osteoplasty is a safe and effective technique.（J Intervent Radiol，2014，23:781-783）

percutaneous internal fixation；osteoplasty；the proximal femur；pathological fracture

R681.5

A

1008-794X（2014）-09-0781-03

2013-10-18）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.010

200233上海交通大学附属第六人民医院放射介入科

吴春根E-mail:chungen.wu@gmail.com