早期颈动脉支架治疗分水岭脑梗死的临床分析

刘华坤，张磊，刘朝来，闫中瑞，初建峰

·神经介入Neurointervention·

早期颈动脉支架治疗分水岭脑梗死的临床分析

刘华坤，张磊，刘朝来，闫中瑞，初建峰

目的探讨对急性分水岭脑梗死（CWI）伴有责任颈动脉狭窄患者早期行颈动脉支架成形术的安全性及疗效。方法对33例急性CWI患者，在1周内行责任颈动脉狭窄支架成形术，观察患者手术安全性及术后疗效。结果33例患者均顺利完成颈动脉支架成形术，手术成功率为100%。术后23例患者出现不同程度心率减慢、血压下降，给予阿托品、多巴胺等药物后，心率、血压回升。术中1例患者栓子脱落出现脑栓塞，导致对侧肢体偏瘫，经治疗后，对侧肢体肌力改善，恢复至术前水平。术后无一例患者出现同侧大脑半球过度灌注或脑出血。术后30 d患者NHISS评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于急性CWI患者，早期支架成形术解除责任颈动脉狭窄是安全的，可能改善患者的预后。

分水岭脑梗死；颈动脉狭窄；支架

颈动脉或颈内动脉血管狭窄常在临床上引起同侧脑组织急性分水岭脑梗死（cerebralwatershed infarction，CWI）［1］，CWI在颅脑CT或MRI有着特征性的表现，比较容易诊断［2］。随着介入技术的发展，支架成形术已成为一种广范应用于临床解除颈动脉狭窄的微创方法。药物保守治疗CWI，由于责任血管狭窄未能解除，仍然存在CWI继续进展的风险。但早期手术解除狭窄颈动脉，存在过度灌注、脑出血等风险，所以何时进行颈内动脉狭窄支架成形术目前仍存在争议［3］。探索CWI伴有颈动脉狭窄患者的支架手术时机，对降低CWI患者的致残率、提高其生活质量极为重要。本文回顾2011年2月—2013年2月对33例CWI早期行责任颈内动脉狭窄支架成形术的临床安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料2011年2月—2013年2月收集CAS治疗的33例颈动脉狭窄伴有同侧新发CWI患者，其中男19例，女14例；平均年龄为62岁。术前NHISS评分平均为5分。

1.1.1 入选标准新发脑梗死患者，根据颅脑MRI特征性表现诊断为CWI［4］，同时伴有同侧颈动脉中、重度狭窄，分析同侧颈动脉狭窄为此次CWI的责任血管。CWI诊断标准参考Bogouslavsky分类法［2］，分皮层型及皮层下型CWI。颈动脉狭窄程度的分级方法参照北美颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准，分为轻度（狭窄1%～49%）、中度（狭窄50%～69%）和重度（狭窄70%～99%）。收集有中重度颅外颈动脉狭窄的CWI患者进入研究。

1.1.2 剔除标准排除脑白质疏松、穿支梗死及腔隙性梗死；有严重的神经系统疾病；颈部动脉高度迂曲；有出血倾向；外周血管严重病变致股动脉通路受阻；对阿司匹林及氯吡格雷不能耐受者。

1.1.3 介入器材若患者颈内动脉起始段血管较直，选择BOSTON公司Wallstent支架、FilterWire EZ保护伞。若患者颈内动脉起始段血管迂曲，使用Abbott公司生产的Acculink支架、Accunet保护伞。若患者颈内动脉起始段达到极重度狭窄，则选择EV3公司生产的Spider保护伞。

1.2 方法

1.2.1 手术时机新发CWI患者在发病早期，1周内完成责任颈动脉狭窄支架成形术。

1.2.2 术前准备所有患者术前进行NHISS评分，并于术前完成全脑血管造影检查。DSA包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉、颈内动脉和双侧椎动脉造影。术前7 d开始每天口服氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg。若为急症手术术前顿服氯吡格雷300mg、阿司匹林300 mg。术前4 h禁食不禁药。

1.2.3 手术过程采用Seldinger技术穿刺股动脉，置8 F血管鞘，全身肝素化，将8 F导引导管送至颈总动脉终末段，距狭窄处下端约3～4 cm处，将保护伞送至颈动脉狭窄远端4～6 cm处打开，沿保护伞导丝引入球囊，到达狭窄部位后，先用球囊扩张，扩张后将支架系统沿保护伞导丝输送至狭窄部位，缓慢释放支架。对成形不理想病例，使用球囊后扩张。部分溃疡斑块，不使用球囊扩张，仅使用支架贴覆，若成形不理想，再使用球囊后扩张。回收保护伞后复查颈部及颅内血管。根据心率、血压变化，在球囊扩张前或支架释放前后酌情使用适量阿托品。

1.2.4 术后观察及随访术后对患者进行48 h持续心电、血压监护，严格控制患者血压，收缩压控制在术前80%～90%水平，制定术后安全血压区间，收缩压脱离区间超过10 min，要使用血管活性药物进行血压调整；48 h内每6小时进行神经系统检查，若有突发事件，随时紧急处置。术后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75mg联合抗血小板聚集治疗3个月，之后长期每天口服阿司匹林100mg。术后1个月对患者进行NHISS评分。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0统计软件，对术前、术后30 d患者NHISS评分行配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例患者共置入33枚支架，手术完成率为100%，均在急性CWI后1周内完成颈动脉狭窄支架手术（图1）。术后23例患者出现不同程度心率、血压下降，给予阿托品、多巴胺等药物后，心率、血压回升。术中1例患者出现术侧栓子脱落导致脑栓塞，引起对侧肢体偏瘫，术中复查造影，颅内大血管显影正常，回病房后给予补充血容量，营养神经，改善循环等治疗，对侧肢体肌力改善，2周后神经功能缺损恢复至术前水平。术后无一例患者出现同侧大脑半球过度灌注或脑出血。30 d后患者神经功能缺损较术前明显改善，术前患者平均NHISS评分为5分，术后1个月，患者平均NHISS评分为2.97分，术前、术后差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CWI是指发生于脑的2条或2条以上主要动脉分布区交界处的脑梗死，可于大动脉和皮质动脉之间、皮质支和深穿支之间以及深穿支和深穿支之间的边缘带，又称边缘带脑梗死［4］。近年来随着影像技术的发展，为临床上对CWI的诊断提供了直接依据，CWI约占所有脑梗死的10%［4］。颈内动脉狭窄引起相应供血区脑梗死是CWI的一种重要亚型。传统观点认为脑梗死后3～4周内手术风险提高，术后高灌注将提高软化脑组织出血的风险，也增加了同侧脑过度灌注综合征出现的概率。但最近欧洲颈动脉内膜切除试验和北美症状性颈动脉内膜切除试验的数据分析显示，神经功能稳定的患者在上次梗死发生2周内手术将获得最大的益处［5］。颈动脉狭窄成形术是一种微创的解除颈动脉狭窄的手术方式，由于其有着创伤小、恢复快等优点，被越来越多的学者接受，近期的CREST研究提示颈动脉狭窄成形术和传统的颈动脉剥脱术远期疗效相当。

图1 颈动脉狭窄支架手术前后

由于CWI具有特殊的影像学分布特征，脑梗死面积往往中等偏小，梗死区脑灌注相对不丰富，所以脑梗死早期支架术解除狭窄血管，对脑梗死部位脑组织冲击较小。Mussa等［6］的研究证明急性期手术开通责任颈动脉狭窄是安全的。Ferrero等［7］的回顾性研究发现，在脑梗死发生2周内或2～4周内行责任颈动脉狭窄剥脱手术，术后脑过度灌注综合征或脑出血的并发症发生率无差异。Annambhotla等［8］通过对病例分析也发现颈动脉狭窄伴CWI的患者，早期行颈动脉剥脱术是安全的。该中心在脑梗死发生1周内解除责任血管狭窄，术后为了有效防范过度灌注或脑出血的发生，主要采用了规范控制血压的方法，术后所有患者行48 h持续血压监护，术后血压控制在术前80%～90%水平，术中1例患者出现栓塞事件，导致对侧肢体偏瘫加重，经治疗后肢体瘫痪好转。围手术期并发症发生率为3%，较CREST研究中围手术并发症略低［9］，且33例患者无一例出现脑过度灌注综合征或脑出血，表明在严格控制患者术后血压的情况下，CWI早期行责任颈动脉狭窄支架成形术是安全的，不会因脑组织血流量增多而增加相应的并发症。

伴有颈动脉狭窄的CWI，若颈动脉狭窄未解除，急性期仍有脑梗死面积继续扩大，继续出现新发梗死的风险［10］，同时由于颈动脉存在狭窄，造成颅内血流量不足，使颅内缺血半暗带修复困难。Naylor［11］认为在急性脑梗死伴有同侧颈动脉狭窄患者，1周内是梗死继续扩大的最危险时间。所以在保证安全的情况下，若能及时解除狭窄颈动脉，可以尽早恢复颅内血流量，消除急性期脑梗死面积继续扩大的风险，同时为缺血半暗带修复提供有效血流量。本中心33例颈动脉支架成形术早期解除责任颈动脉狭窄的患者，术后患者神经功能缺损较术前明显改善，通过对33例患者术前、术后30 d NHISS评分的对比，发现术后NHISS评分较术前明显下降，表明早期开通狭窄的颈动脉，可以有效解除急性期脑梗死面积继续扩大的风险。术后30 d，患者神经功能缺损有效改善，可能是支架作用，也可能是脑组织功能重塑所致，所以早期支架对促进神经缺损的恢复作用，还需进一步探索。

可见，对于CWI这一特殊类型的脑梗死，早期支架成形术解除责任颈动脉狭窄，不会增加术后同侧脑出血、脑过度灌注综合征出现的概率，早期手术是安全的。早期支架成形术对促进神经缺损恢复的疗效，尚需进一步临床研究。

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［6］Mussa FF，Aaronson N，Lamparello PJ，et al.Outcome of carotid endarterectomy for acute neurological deficit［J］.Vasc Endovascular Surg，2009，43:364-369.

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Early carotid artery stenting for the treatm ent of cerebral watershed infarction：a clinical analysis

LIU Hua-kun，ZHANG Lei，LIU Chao-lai，YAN Zhong-rui，CHU Jian-feng.Department of Neurology，Jining Municipal No.1 People's Hospital，Jining 272011，China.

CHUJian-feng，E-mail:chujianfengcn@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of early carotid artery stenting in treating cerebralwatershed infarction patientswith carotid artery stenosis.MethodsA total of 33 patientswith acute cerebralwatershed infarction complicated by carotid artery stenosis

carotid artery stenting within one week after the onset of the disease.The clinical safety and efficacy were evaluated.ResultsThe carotid artery stenting was successfully accomplished in all 33 patients with a success rate of 100%.After the procedure，different degree of bradycardia and hypotension was seen in 23 patients，which restored to normal after promptmedication with atropine，dopamine，etc.During the procedure，one patients developed cerebral embolism due to dislodgment of emboli，resulting in contralateral hemiparalysis，and the contralateral limb muscle strength returned to preoperative status after proper treatment.A fter the treatment，no ipsilateral hemisphere excessive perfusion or cerebral hemorrhage occurred.Thirty days after the treatment，NHISS scores of the patients were obviously improved，which were significantly different from those determined before the treatment（P＜0.05）.ConclusionFor the treatmentof acute cerebralwatershed infarction，early carotid artery stenting to relieve carotid artery stenosis is quite safe and itmay improve the prognosis as well.（JIntervent Radiol，2014，23:749-752）

cerebralwatershed infarction；carotid artery stenosis；stent

R743.3

A

1008-794X（2014）-09-0749-04

2013-12-09）

（本文编辑:侯虹鲁）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.002

272011山东省济宁市第一人民医院神经内科

初建峰E-mail:chujianfengcn@sohu.com