7.5%高渗盐水对重症中暑的疗效观察

隋明亮，朱团结，吴长江，黄超发 (上海交通大学医学院苏州九龙医院重症医学科，江苏 苏州 215028)

7.5%高渗盐水对重症中暑的疗效观察

隋明亮，朱团结，吴长江，黄超发 (上海交通大学医学院苏州九龙医院重症医学科，江苏 苏州 215028)

目的：观察7.5%高渗盐水对重症中暑患者的临床疗效。方法：将确诊为重症中暑的病例随机分为小剂量7.5%高渗盐水治疗组(14例)和对照组(14例)，观察两组患者治疗前后的血小板计数、D－二聚体、凝血功能、白细胞介素－6、昏迷时间、机械通气时间及死亡例数的变化。结果：在治疗第3天，治疗组氧合指数改善(P＜0.05)。治疗后第5天，治疗组血小板计数较对照组明显上升(P＜0.05)。治疗组昏迷时间、ICU住院时间较对照组明显缩短(P＜0.05)。两组患者的凝血指标及并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：7.5%高渗盐水可以改善重症中暑患者的氧合指数和血小板指标，缩短患者昏迷及ICU住院时间。

7.5%高渗盐水;重症中暑;凝血功能异常;血浆渗透压

中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多，散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病［1］。2003年欧洲热浪袭击期间，仅法国热损伤相关死亡人数约为14 810人，已引起广泛关注与反思。重症中暑后并发MODS后死亡率较高，即便得到及时治疗，病死率亦高达10% ～50%［1］。目前对重症中暑缺乏有效的治疗方法。今年夏季，我国华东地区遇到了百年不遇的高温天气，重症中暑病例迅速增加。笔者在普通治疗基础上，早期给予7.5%高渗盐水输注治疗重症中暑14例，临床效果优于对照组。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2012年6月～2013年8月在九龙医院ICU共收治重症中暑患者28例，均为热射病患者。重症中暑的热射病诊断标准符合中华人民共和国职业卫生标准和职业性中暑诊断标准［1］。记录患者的性别、年龄、入院前昏迷时间，入院时核心体温(肛温)、入院后动态监测血常规、肝肾功能、凝血常规、心肌酶谱、血气分析、电解质、D－二聚体、白细胞介素－6(interleukin－6，IL－6)等。同时对所有患者给予动态急性生理与慢性健康状况APACHEⅡ评分。根据数字随机法将患者分为治疗组与对照组。治疗组14例，其中男13例，女1例，年龄27～60岁，平均(45.7±25.48)岁;对照组14例，其中男12例，女2例，年龄31～77岁，平均(49.1±12.2)岁。评价两组患者昏迷时间、机械通气时间、血小板恢复时间、多器官衰竭情况，ICU住院时间及死亡例数。

1.2 治疗措施：两组患者入住ICU后，均第一时间给予冰毯、冰帽物理降温，机械通气，抗感染，激素应用，营养神经，护胃，营养心肌，保肝，小剂量低分子肝素抗凝，补液及纠正水电解质紊乱等支持治疗。血小板明显减少者输注血小板。在此基础上治疗组在入科30 min内加用7.5%高渗盐水200 ml静脉滴注。

1.3 统计学处理：所有计量资料以均数±标准差(x±s)来表示。应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后各项指标的变化：治疗前两组从年龄、入院前昏迷时间，基础疾病数，肛温，血压，心率，血钠，血乳酸，白细胞介素－6，氧和指数及APACHE II评分等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。患者血小板、APTT、PT指标在入院后第1、2天继续恶化，随治疗时间延长，两组指标均逐渐改善，D－二聚体在两组均逐渐下降，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组第5天血小板指标改善明显，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在入院后IL－6指标逐渐下降，氧合指数改善。入院后第5天两组IL－6比较差异有统计学意义(P＜0.05)，氧合指数第3天，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

两组治疗结果的比较：治疗组患者的昏迷时间，ICU住院天数明显短于对照组(P＜0.05)，同时治疗组发生消化道出血及MODS的例数、死亡率也低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 治疗组与对照组一般资料及临床症状比较(±s)

表1 治疗组与对照组一般资料及临床症状比较(±s)

注：与对照组比较，P＞0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 例数 年龄(岁)入院前昏迷时间(h) 基础疾病例数 肛温(℃)心率(次/min)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)治疗组 14 45.7±9.5 2.6±2.3 2 40.8±0.7 129±23.3 111.8±19.2 69.1±15.5对照组 14 49.1±12.2 2.5±1.1 3 40.7±0.9 127±18.7 115.3±25.1 67.9±15.9

表2 治疗组与对照组一般资料及临床症状比较(±s)

表2 治疗组与对照组一般资料及临床症状比较(±s)

注：与对照组比较，P＞0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 例数 血乳酸(mmol/L) 血钠(mmol/L) 血渗透压(mosm/L) IL－6(ng/L) 氧合指数(mm Hg)APACHEⅡ评分(分)治疗组 14 3.4±1.88 129.2±1.6 272.9±6.4 195.8±111.1209.7±50.2 21.1±3.5对照组 14 3.1±1.83 128.0±3.5 274.2±6.6 191.1±96.8 214.5±60.3 20.9±2.9

表3 两组患者治疗前和治疗后(第1、2、3、5天)血小板、凝血指标、IL－6及氧和指数结果比较(±s)

表3 两组患者治疗前和治疗后(第1、2、3、5天)血小板、凝血指标、IL－6及氧和指数结果比较(±s)

注：与对照组比较，①P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 血小板×109 D－二聚体(μg/ml) APTT(s) PT(s) IL－6(ng/L) 氧合指数(mm Hg)治疗组 治疗前 117.5±55.2 5.7±1.8 42.0±4.7 21.2±2.7 195.8±111.1 209.7±50.2 1 79.4±44.4 5.2±1.7 44.2±4.1 22.3±1.9 221.8±88.6 251.5±71.2 2 64.9±36.6 4.0±1.3 44.0±4.8 19.4±1.8 142.3±91.5 279.0±81.5 3 76.5±37.1 3.2±0.9 37.4±2.9 18.8±1.5 108.3±72.5 338.6±95.6①5 108.4±62.6① 2.9±0.8 32.4±4.1 18.9±1.0 78.5±81.4① 362.2±88.7①对照组 治疗前 109.8±44.3 5.4±1.8 41.4±1.8 23.2±3.2 191.1±96.8 214.5±60.3 1 61.8±51.1 4.9±2.0 42.3±3.2 24.3±3.1 233.5±78.6 241.6±83.6 2 56.3±40.3 4.2±1.5 42.8±4.3 21.5±1.9 181.3±80.5 252.5±91.5 3 66.6±29.2 3.4±1.0 38.0±5.3 19.8±1.7 129.8±92.6 278.0±84.2①5 84.9±41.0① 3.0±0.8 33.3±4.2 19.7±2.3 96.5±88.6① 292.6±79.8①

表4 两组患者治疗结果比较(±s)

表4 两组患者治疗结果比较(±s)

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 昏迷时间(h)机械通气例数(例)机械通气时间(d)MODS例数(例)消化道出血例数(例)肺部感染例数(例)ICU内住院时间(d)死亡例数(例)治疗组 47.14±36.91① 14 2.89±1.84 7 3 3 3.71±2.67①2对照组 77.50±35.38 14 4.33±2.81 8 5 3 6.25±2.83①4

3 讨论

重症中暑患者的休克主要是低血容量性休克，如未及时纠正，可引起全身各脏器的供血不足，细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体和溶酶体等发生一系列变化，导致各脏器功能不全。体液丢失亦致低钠血症、低渗透压、血液浓缩、血栓形成。对重症中暑尽早补液，纠正血液低渗透压、水电解质和酸碱平衡紊乱，积极给予支持疗法，保护重要脏器，能明显提高患者的抢救成功率［2］。杨丽文等［3］研究发现，重症中暑其临床表现的严重程度与血清钠浓度及血浆渗透压水平的高低以及其值降低的速度有关，并是死亡的独立因素。低钠血症48 h内仍难以纠正者预后较差［4］。血清钠＜125 mmol/L时，细胞外的水分就开始向细胞内转移，可出现惊厥、抽搐和昏迷。血浆渗透压＜280 mOsm/L为低渗血症，体内大量水分进入组织间质，引起组织水肿，尤其是脑组织。严重时可引起脑疝，导致患者猝死［5］。高渗盐水可有效治疗颅内高压，提高血液渗透压，可作为一线降颅内压药物［6］。Kuo等［7］研究发现，发生热射病时应用高渗生理盐水能够明显减轻热射病症状，延长生存时间。Halkin等［8］研究证实，在3 h内将中暑患者核心体温降到38℃，患者出现凝血异常及器官衰竭的概率相对于对照组要小得多。高热能引起神经细胞快速死亡，尤其小脑Purkinje细胞对高热非常敏感。本研究中，两组患者入院时均进行了头颅CT检查，90%患者提示脑水肿。故对于中度以上昏迷的更注重脑复苏，在2h内将中暑患者核心体温降到36～37℃，以起到降低颅内压，降低脑氧耗，脑保护的作用。同时治疗组早期给予7.5%高渗盐水静滴。结果治疗组昏迷时间明显短于对照组。

重症中暑昏迷患者，除肺血管内皮损伤，失控的全身炎性反应、弥漫性血管内凝血(DIC)引起呼吸衰竭外，也可为呼吸中枢的损害，故呼吸功能支持应尽早进行。机械通气后可以防治误吸，保护肺功能，纠正中暑组织缺氧。通过吸氧调控PCO2和pH值，恢复脑脊液H+浓度，减轻脑血管扩张和脑细胞水肿，同时保护其他重要脏器［9］。高渗盐水具有抗炎性反应因子作用，徐新建等［10］在大鼠的胰腺炎试验模型中发现高渗盐水能使血清TNF－α、IL－6水平显著降低，减轻肺组织损伤。本研究中，两组患者均早期进行了机械通气治疗，高渗盐水组氧合指标明显改善。同时，笔者发现治疗组IL－6水平下降速度更快，也提示高渗盐水可能有降低炎性介质作用。

重症中暑患者，肝静脉血液温度可达41.7℃以上，肝脏受损伤明显，在发病2～3 d后几乎都会发生不同程度的肝细胞坏死。患者的肌酸肌酶的水平与病情的变化明显相关［11］。研究发现高渗盐水可明显增强缺血/再灌注后肝脏HO－1的mRNA及蛋白表达，降低血清ALT、TNF－α水平及肝组织MPO活性和ET－1含量，肝脏微循环明显改善，对肝脏缺血/再灌注损伤产生保护作用［12］。本研究两组患者肝功能损害高峰均在入院后第1～3天，治疗组肝功能恢复较对照组更快，差异无统计学意义(P＞0.05)。

由于直接热损伤，肾前性容量不足，肾灌注不足，横纹肌溶解，弥散性血管内溶血和肌红蛋白的机械阻塞作用，重症中暑常发生急性肾衰竭(ARF)。葛海龙等［13］对犬心衰的动物试验发现，高渗盐水能够增加心衰犬肾脏血流量，改善其降低的肾灌注，并改善部分心脏结构和功能指标和血流动力学状况。本研究80%患者出现肌酐升高，两组经补液治疗后尿量及肌酐水平明显改善，考虑肾功能衰竭主要为肾前性容量不足引起，治疗组肾功能恢复更快。

重症患者的DIC发生率非常高，其机制可能是超高热直接激活凝血和纤溶系统，表现为患者凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物、纤维蛋白单体和D－二聚体明显升高，纤溶酶原明显下降。患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间明显延长和血小板计数显著下降，而血浆Ⅶ因子、组织纤溶酶原激活物和纤维蛋白降解产物明显增加［14］。高振平等［15］研究发现凝血功能障碍在中暑发病后最早出现并对患者的预后起决定性作用，继发的其他脏器功能损害也与凝血功能异常有密切的联系。患者血小板计数减少程度与危重症程度成正相关［16］。本研究也发现，重症中暑患者降温前凝血指标和D－二聚体就已明显升高，血小板下降，峰值在入院后第2～3天，也提示存在抗凝活性增强，纤溶活性相对降低。

直接的热毒性和胃肠道血液灌注的减少，容易发生消化道黏膜溃疡和出血。熊晶等［17］研究发现，肝素钠和小剂量高渗盐水可以改善复苏后兔小肠微循环灌注障碍，降低血浆内毒素浓度，并不增加出血的发生率。在治疗组中，早期给予7.5%高渗盐水迅速扩容，同时给予低分子肝素皮下注射，改善了器官及胃肠组织缺氧及微循环，预防了DIC的发生，与对照组相比，未增加消化道出血风险。

对于重症中暑且无严重心功能衰竭的患者，笔者推荐早期常规使用小剂量7.5%高渗盐水，可以快速恢复血容量、改变血液渗透压，改善重要器官组织灌注，减少体内炎性介质，改善凝血功能，减少MODS的发生。

本次研究有以下不足：①样本例数偏少，且多为中壮年职业中暑患者;②治疗组与对照组各有2例患者在入院后第2、3天血小板计数低于10×109/L，均输注了一个单位治疗量的血小板，可能会影响血小板统计分析;③抗凝剂应用剂量及疗程因病情无法统一，可能影响凝血功能检测。

综上所述，在重症中暑患者中早期常规使用小剂量7.5%高渗生理盐水效果明显，临床应用安全，是一种有前景的治疗手段。患者的昏迷、机械通气及ICU住院时间缩短，降低死亡率。由于样本量较小，可进一步做大样本的长期临床研究证实。

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Curative effect observation of 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke

SUI Ming－liang ZHU Tuan－jie WU Chang－jiang，et al(Critical care medicine，Suzhou Kowloon hospital，Shanghai jiaotong university school of medicine，Suzhou215028，China)

ObjectiveTo evaluate clinical curative effect of 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke.MethodsA total of 28 cases of patients with severe heatstroke were randomly assigned to the treatment group(14 patients)and the control group(14 patients).On the basis of conventional therapy，the treatment group was given the therapy of 7.5%hypertonic saline.The control group was only treated with conventional therapy.A contrastive analysis of the therapeutic effect between two groups patients of platelet count，D － dimer，coagulation function，interleukin 6，APACHE Ⅱ score，coma time，mechanical ventilation time and death cases before and after treatment.ResultsOn the third day of treatment，the oxygenation index was significantly improved(P＜ 0.05).On the fifth day，the platelet count of treatment group was significantly increased than control group(P＜0.05).Treatment group coma time and ICU hospital stays was significantly shortened(P＜0.05).Two groups of patients'blood coagulation indexes and complications were no statistical differences(P＞0.05).ConclusionsThe 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke can improve the patient's oxygenation index and the number of platelets，Shorten the patient's coma time and ICU hospital stays.

7.5%hypertonic saline;severe heatstroke;Coagulation disorders;Plasma osmotic pressure

2013－10－28 编校：陈伟/郑英善］